Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

3 курс / Хирургия / ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ- УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ 2018

.pdf
Скачиваний:
1492
Добавлен:
27.06.2018
Размер:
9.86 Mб
Скачать

·N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (а такжестепень их поражения);

·М – отсутствие или наличие отдалённых метастазов.

Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует прогрессию опухолевого процесса:

Первичная опухоль (T)

·TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

·Т0 – первичная опухоль не определяется;

·Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

·Т1, Т2, Т3, Т4 – отражает увеличение размера и/или местного распространения (прорастания) первичной опухоли

Регионарные лимфатические узлы (N)

·NX – нельзя установить состояние регионарных лимфатических узлов;

·N0 – в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;

·N1, N2, N3 – отражает увеличение числа или размера или зоны поражения лимфатических узлов

Отдалённые метастазы (M)

·MХ – нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов;

·М0 – нет отдалённых метастазов;

·M1 – имеются отдалённые метастазы

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: лёгкие – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLЕ, печень – НЕР, брюшина – PER, головной мозг

– BRA, надпочечники – ADR, лимфатические узлы – LYM, кожа – SKI, другие – OTH

Степень дифференцировки (G). Данный показатель даёт качественную оценку выраженности отличия опухолевой ткани от нормальной для данного органа:

·GХ – нельзя установить степень дифференцировки;

·G1 – высокодифференцированная;

·G3 – низкодифференцированная;

·G4 – недифференцированная.

Врезультате достигнута краткость обозначения анатомической распространённости опухолевого процесса.

Онкологическая настороженность – это умение врача в трудных случаях диагностики заболеваний заподозрить о наличии у пациента онкологического заболевания.

Вранних стадиях онкологических заболеваний больные, как правило, не жалуются на боли, но могут отмечать повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему миру, чувство необъяснимого дискомфорта после еды, непереносимость какого-то (ранее любимого) вида пищи, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности, чувство тяжести и отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений и др. Подобные данные являются основанием для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в

331

сочетании с определенными знаниями, позволяет ему распознать наличие у больного злокачественного новоообразования в ранней стадии заболевания.

Онкологическая настороженность обусловлена: 1) знанием симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях развития; 2) знанием предраковых заболеваний их диагностики и лечения; 3) тщательным обследованием обратившегося больного у врача любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания; 4) незамедлительным направлением больного с обнаруженным онкопроцессом или подозреваемой опухолью на консультацию к онкологу или в онкологическое лечебное учреждение; 5) привычкой в трудных сслучаях диагностики думать о возможности у пациента атипичного или осложненного течения онкологического заболевания.

Онкологическая настороженность необходима не только хирургу,

онкологу, но и врачу любой специальности (участкового врача-терапевта, гинеколога, уролога, проктолога, пульмонолога и др.).

Осложнения опухолей, как правило, развиваются в поздних стадиях развития заболевания и состоят: 1) в нарушении проходимости пищи по органам желудочно-кишечного тракта (опухоли пищевода, желудка, кишечника), вызывая явления обтурационной непроходимости пораженного органа; 2) приводят к резкой потере в весе (истощению) больного; 3) развитию хронической анемии; 4) распад опухоли с развитием кровотечений в просвет пораженного органа (в виде кровянистых выделений в кале или моче, прожилок крови при частом, надсадном кашле, или периодических кровотечений); 5) синдрому нарушения функции пораженного опухолью органа; 6) распад опухоли с перфорацией полого органа (желудка, кишечника с развитием перитонита); 7) выраженному болевому синдрому (вследствие прорастания опухоли в окружающие органы и ткани), требующему многократному введению наркотических препаратов (с целью кратковременного купирования болевого синдрома); 8) нарастанию эндогенной интоксикации (вследствие гормональной активности опухолевой ткани) и др.

Лечение злокачественных новообразований

Тактика лечения зависит от анатомической распространённости опухоли (стадии), её гистогенеза, степени гистологической злокачественности (дифферениировки) и биологического статуса больного (фоновые и сопутствующие заболевания). Выбор метода уточняют в процессе диагностических исследований: в первую очередь оценивают возможность радикального хирургического лечения, затем показания к лучевой терапии, химиотерапии и другим видам противоопухолевых воздействий. Лечение злокачественных новообразований должно быть комплексным: включать хирургическое лечение, лучевую терапию (предили послеоперационную), химиотерапию (цитостатики, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики), гормонотерапию.

Химиотерапия. Различают следующие группы химиопрепаратов:

332

1.Цитостатические препараты: циклофосфан, тиофосфамид (ТиоТЭФ),

винбластин, винкристин и др.). Эти препараты воздействуют на митотическую активность опухолевых клеток, тормозят их размножение.

2.Антиметаболиты (нарушают обмен в раковых клетках): меркаптопурин – подавляет синтез пуринов, 5-фторурацил – влияет на ферментные системы опухолевых клеток, фторофур – влияет на процессы превращения фолиевой кислотты и др.

3.Противоопухолевые антибиотики – группа препаратов, продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин

Си D), брунеомицин и др.

Гормонотерапию - применяют для лечения гормонально-зависимых опухолей. Препараты мужских половых гормонов – андрогены

(тестостерона пропионат, метилтестостерон) – применяют при раке молочной железы. Препараты: синэстрол и диэтилстильбэстрол - при раке предстательной железы и др.

К гормонотерапии относят операции на эндокринных железах с лечебной целью (хирургическая или лучевая кастрация женщин – при раке молочной железы).

Основным методом лечения опухолей следует считать хирургический. При выполнении операций у онкологических больных необходимо

соблюдать «принцип абластики» и «антибластики».

«Принцип абластики» включает: удаление пораженного органа в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами; предварительная перевязка кровеносных и лимфатических сосудов; исключение травмирования самой опухоли (рассечение опухоли, вскрытие органа, пораженного опухолью и др.). «Принцип антиабластики» включает: применения во врнмя операции электроножа, лазерного скальпеля, УЗВ, рентгенологического облучения опухоли и зоны регионарных лимфоузлов (регионарного метастазирования) в пред- и послеоперационном периоде; использование регионарной внутриартериальной и эндолимфальной инфузии противоопухолевых хим.препаратов до – и после операции.

Виды хирургического лечения:

Радикальное лечение – полное удаление первичного очага и регионарных лимфатических узлов с надеждой на ремиссию (клиническое выздоровление). К радикальным операциям относят и комбинированные вмешательства, когда с пораженным органом удаляют или резецируют (удаляют часть органа), в который опухольпрорастает.

Паплиативное лечение – частичное удаление (повреждение) опухоли, после которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы или профилактике фатальных осложнений. После частичной ремиссии (циторедукция) нередко появляются условия для эффективного воздействия на опухоль другим методом. Многие паллиативные вмешательства производят по неотложным показаниям (лёгочное, маточное или желудочнокишечное кровотечения, кишечная непроходимость), циторедуктивные – для

333

уменьшения объёма опухоли с целью последующей химиотерапии или лучевой терапии.

Симптоматическое лечение направлено на: устранение осложнений, вызванных растущей опухолью без удаления опухоли; повышение качества и длительности жизни; ликвидацию осложнений заболевания, как правило, без воздействия на первичный очаг или метастазы (трахеостомия – при раке бронхов. гастростомия – при раке пищевода, обходные кишечные анастомозы – при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, эвакуацию выпота, и др.).

Под лекарственной терапией понимают применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые замедляют развитие или необратимо повреждают опухолевые клетки. Преимущество – системное воздействие, которое заключается в том, что опухолевый рост подавляется не только в зоне первичного очага и регионарного метастазирования, но и в отдалённых очагах опухоли.

Выделяют несколько видов лекарственной терапии опухолей:

химиотерапия;

гормональная терапия;

использование модификаторов биологических процессов;

применение противоопухолевых препаратов в качестве радиомодификаторов;

применение средств, улучшающих качество жизни.

Лучевая терапия чаще подразумевает локальное и регионарное воздействие ионизирующего излучения на очаги опухоли с целью необратимого повреждения злокачественных клеток; также существуют методики тотального, субтотального и зонального облучения, но их применяют реже. В ряде случаев, в частности на ранних стадиях рака кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки, возможно полное излечение больного с помощью только лучевой терапии.

К симптоматической терапии (паллиативной помощи) прибегают в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны.

Профилактика злокачественных новообразований

Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на

максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также

стабилизация иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека называется первичной профилактикой злокачественных новообразований.

Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением,

и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой. Организация и проведение мероприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент вторичной профилактики.

334

Предупреждение рецидива рака рассматривается как третичная профилактика рака.

Европейская противораковая программа под эгидой ВОЗ приводит следующие рекомендации по питанию. Рекомендации должны быть приложены ко всей популяции для лиц старше 2 лет. Соблюдение всех пунктов позволит снизить риск приблизительно на 35%.

Специфические рекомендации по питанию:

-Жиры не должны превышать 30% обшей энергетической ценности пищи (не более 10% должны приходиться на насыщенные жиры, 6~8% – на

полиненасыщенные, оставшаяся часть – на мононенасыщенные).

-Желательно употребление разнообразных свежих овощей и фруктов несколько раз в день.

-Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения нормальной массы тела.

-Пищевые добавки можно принимать только после обсуждения с врачом.

-Необходимо ограничить потребление соли и пиши, консервированной при помощи нитритов, нитратов. Норма потребления соли – не более 6 г/сут.

-Необходимо резкое ограничение потребления алкогольных напитков.

Ниже приведены стандартные рекомендации по снижению риска злокачественных новообразований для распространения среди населения, которые разработаны в рамках Европейского кодекса борьбы против рака в

2004 г.

Не начинайте курить, если курите – откажитесь от этой привычки. Если вам не удаётся бросить курить, хотя бы не курите в присутствии некурящих.

Старайтесь не допускать избыточной массы тела.

Каждый день выполняйте физические упражнения.

Увеличьте объём и разнообразие овощей и фруктов: их нужно употреблять не меньше 5 раз в день. Ограничьте потребление пищи, содержащей

животные жиры.

Если Вы употребляете алкоголь, будь то пиво, вино или крепкие напитки, ограничьте его количество до двух (мужчины) или одной (женщины)

условных доз (1 условная доза алкоголя – 15 мл чистого этилового спирта).

Избегайте чрезмерного пребывания на солнце. Особенно важно защитить детей и подростков. Тем, у кого есть склонность к солнечным ожогам, необходимо принимать активные меры защиты на протяжении всей жизни.

Строго следите за тем, чтобы не подвергнуться воздействию канцерогенных веществ. Соблюдайте все инструкции по мерам безопасности в отношении канцерогенных веществ. Следуйте национальным рекомендациям по защите от радиации.

Женщинам старше 25 лет нужно регулярно проходить обследование шейки матки.

Женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование молочных желёз.

Мужчинам и женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование ободочной и прямой кишки.

335

• Принимайте участие в программах вакцинации против гепатита В.

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите факторы, способствующие развитию злокачественных образований?

2.Назовите факторы ионизирующего облучения с активной канцерогенной способностью.

3.Назовите разновидности онковирусов и определите их роль в развитии злокачественных образований.

4.Каков принцип классификации злокачественных образований TNM?

5.Назовите основные признаки междунарродной классификации опухолей

(TNM).

6.Назовите осложнения злокачественных новообразований.

7.Назовите виды лечения злокачественных новообразований?

8.Назовите виды хирургического лечения злокачественных новообразований?

9.Что следует понимать под термином «принцип абластики» и «антибластики» при хирургическом лечении злокачественных новообразований?

10.Назовите группы химипрепаратов, применяемых в комплексном лечении злокачественных новообразований.

11.Что такое предопухолевые состояния?

12.Что такое онкологическая настороженность?

13.В чем состоит профилактика злокачественных новообразований?

14.Назовите основные принципы профилактики новообразований.

336

 

Литература

1. Медицина России Х—ХХ

веков: Очерки истории / М.Б.Мирский. —

М.: РОССПЭН, 2005. — 632 с.

 

2.История медицины и хирургии: Учебное пособие / М. Б. Мирский. — М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2010. — 528 с.

3.А.В. Покровский, Ю.П. Богатов. Страницы истории сосудистой хирургии в России Ангиология и сосудистая хирургия. 2017.- №3.

4.Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах/ Н.Е. Ларинский. В.Н. Абросимов.- Рязань.:, 2012.- 500 с: ил.

5.Анатомия человека. В двух томах. Т. 1 /Под ред. М.Р. Сапина. – 5-е издание, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. - 640 с: ил.

6.Анатомия человека. В двух томах. Т.2/Авт.: М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров, Д.Б.Никитюк и др./Под ред. М.Р. Сапина. – Изд. 5-е, перераб. и доп.– М.:

Медицина.– 2001.– 640 с: ил.

7.Тюкавкина Н. А. Биоорганическая химия: Учебник для вузов / Н. А. Тюкавкина, Ю. И. Бауков. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Дрофа, 2004. – 544 с: ил.

8.Общая хирургия: Учебник /Петров С.В. М: ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 832 с.: ил.

9.Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. – 4-е изд., перераб. И доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 848 с.

10.Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:

ГЭОТАР-МЕД 2003. – Т. 1. – 752 с: ил.

11.Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:

ГЭОТАР-МЕД 2003. – Т. 2. – 808 с: ил.

12.Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В.В. Серов. - 5-е изд., стер. - М.: Литтерра, 2010. - 880 с. : ил.

13.Терновой С.К. Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С.К. Терновой, В.Е.Синицын. - М: ГЭОТАР-Мед., 2010. - 304 с: ил.

14.Мухин Н.А., Моисеев B.C.Пропедевтика ннутрениих болезней: Учебник. – М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2004. -768 с: ил.

15.Лакшин А.М. Катаева В.А Общая гигиена с основами экологии человека; Учебник.

М. Медицина, 2004. – 464 с: ил.

16.Ганцев Ш. X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -488 с: ил.

17.https://ru.wikipedia.org/wiki

337

25. Трансплантология

Трансплантология (от лат. transplantare - пересаживать и греч. logos -

учение) – это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Пересадка органов воплощает извечное стремление людей научиться "ремонтировать" человеческий организм. И если операции по пересадке кожи, трансплантации почек и даже сердца становятся обычным делом, то операции по трансплантации печени, по-прежнему, считается одной из самых сложных. К сожалению, кроме хрящей, которые требуются не часто, никакие др. ткани и органы, которые мы хотели бы трансплантировать не обладают таким преимуществом. Чтобы предотвратить разрушение и отторжение пересаженных почек, сердца, лёгких, печени и так далее, необходимо вмешиваться в нормальную работу иммунной системы.

История трансплантологии. Возможность замены пораженных патологическим процессом или поврежденных тканей и органов здоровыми вызывала интерес людей в течение многих столетий. Упоминания о пересадке органов от животных человеку имеются в греческой мифологии.

Легенды и народные предания рассказывают об успешных пересадках носа и, даже конечности, от одного человека другому. Например, библейская «Золотая легенда» повествует о сыновьях сицилийского лекаря Космасе и Дамианусе, которые пересадили нижнюю конечность мавра белому аббату и были за это казнены. Существует предание, что китайский хирург Хуа-То во 2 в. н.э. пересаживал вместо пораженных внутренних органов здоровые.

Первым успешным и повторяемым обменом тканями, между двумя людьми была пересадка роговицы глаза. Многие успешные пересадки роговицы были сделаны ещё до того, как были поняты принципы иммунологии. Причина проста, чтобы оставаться прозрачной, роговица не имеет кровеносных сосудов, поэтому, хотя трансплантируемый роговичный диск является чужеродной тканью, которая должна быть отторгнута организмом, клетки и антитела, вызывающие отторжение, не могут достичь донорской ткани, т.к. перемещаются только по кровеносной системе. Однако трансплантация органов была невозможна вследствие отсутствия хирургической техники по соединению сосудов.

В 1912 г. французский хирург Алексис Каррель был награжден Нобелевской премией по физиологии и медицине «За признание его работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов».

338

В 1934 г. Ю.Ю. Вороной в Херсоне пересадил почку от трупа женщине умиравшей от отравления ртутью, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Четыре последующие операции, выполненные им до 1950 г. также не принесли успеха. Большего успеха в пересадке почки добился в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцовыми близнецами, а их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунологического конфликта. Правда, Мюррею предстояло первому преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора.

Владимир Петрович Демихов (1916-1998 гг.) учёный-экспериментатор, по праву считается основоположником мировой трансплантологии. Впервые в мире он выполнил следующие операции (в эксперименте):

1937 г.- первое в мире искусственное сердце; 1946 г.- первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость;

1946 г.- первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие; 1947 г.- первая в мире пересадка изолированного легкого; 1948 г.- первая в мире пересадка печени;

1951 г.- первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования искусственного кровообращения; 1952 г.- первое в мире маммарно-коронарное шунтирование (1988 г. - Государственная премия);

1954 г. пересадка второй головы собаке (всего им было создано 20 двухголовых собак)

Над проблемой трансплантации органов и пересадки тканей работали многие русские учёные, достигшие больших результатов в области пересадки

итрансплантации тканей и органов. Это Н.Штраух, Н.Фейгин (установили возможность трансплантации роговицы), В. Антоневич (работы по пересадке зубов), К.М. Сапежко (работы по трансплантации слизистой), Ю.Вороной (первая в мире трансплантация почки), В.И.Шумаков (операции по трансплантации сердца), Г. Фальковский А. Покровский (исследование способов сохранения органа), С. Воронов (пересадки семенников животных человеку), С. Брюхоненко (создание первого в мире аппарата искусственного кровообращения), В.П. Демихов (операции по пересадке мозга) и так далее.

Кристиан Барнард южноафриканский хирург-трансплантолог и общественный деятель. Известен тем, что 3 декабря 1967 года после стажировки у В.П.Демихова, выполнил первую в мире пересадку сердца от человека человеку.

Томас Е. Старзл, американский хирург-трансплантолог выполнил первую трансплантацию печени у человека, разрабатывал методики иммуносупрессивной терапии, методику мультиорганного изъятия донорских органов.

Классификация. В зависимости от взаимоотношения между донором

иреципиентом выделяют 5 видов трансплантации:

аутотрансплантация,

339

изотрансплантация,

аллотрансплантация,

ксенотрансплантация,

эксплантация.

Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма

(донор и реципиент - одно и то же лицо). Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации. В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики

используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости. Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного. Также можно привести пример: у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды.

Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. При аллотрансплантации возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей. Имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец. В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноровдобровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П.Филатовым. Имеются первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица.

340

Соседние файлы в папке Хирургия