3 курс / Хирургия / ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ- УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ 2018

выраженным дезинтоксикационным свойством. Циркулирует в крови до пяти часов, выводится почками, в метаболизм не вступает. Выпускается во флаконах по 100, 250, 400 мл. Перед введением рекомендуется подогреть до 35-37°С. Переливается капельно, внутривенно. Аналоги гемодеза импортного происхождения: плазмозан, перистон-Н, субтозан, неокомпенсан.

Производные поливинилового спирта – полидез – 3% раствор низкомолекулярного поливинилового спирта молекулярный вес 12000. Доза 250-500 мл. Обладает выраженным дезинтоксикационным действием

4.Аминокислоты. Получили широкое распространение, применяются для парентерального питания. Выпускаются в относительно сбалансированном виде, хотя до конца эти вопросы еще не разрешены. В аптечной сети наиболее часто встречаются полиамин, мариамин, левамин, аминофузин, аминон, альвизин и др. Переливаются медленно, капельно 30-40 капель в минуту в вену. Названия даны фирмами производителями.

5.Жировые эмульсии. Если жиры растительного происхождения эмульгировать до такой степени, что капля жира станет меньше одного ангстрема в диаметре, то такие капли теряют способность к слиянию в более крупные на протяжении значительного времени (фирма указывает срок годности). Такая эмульсия теряет способность вызывать жировую эмболию, она усваивается организмом. При этом вырабатывается энергия. Один грамм жира, сгорев, выделяет 9.3 ккалории тепла. Выпускается во флаконах по 5001000 мл. Известны следующие препараты: Интралипид – шведское производство, готовится из соевого масла, липомаиз 10% взвесь из кукурузного масла, Липофундин –изготовляется в Германии из хлопкового масла. Липомюль – изготавливается в США. Применяется для парентерального питания. Вводится в вену, капельно, медленно 30-45 капель

вминуту по 500-1200 мл.

6.Перфторан Плазмозамещающее средство с газотранспортной функцией на основе перфторорганических соединений. Газотранспортная функция обусловлена высокой способностью растворять кислород (по Воробьеву С.И. 1996 г растворимость кислорода в эритроцитах в 196 раз выше чем в перфторане введенном внутривенно в дозе 10 мл\кг массы тела), очень высокой скоростью растворения и отдачи кислорода и, по сравнению с эритроцитами, большой поверхностью газообмена (в 100 мл крови суммарная поверхность эритроцитов равна 70 кв.м., в 100 мл перфторана суммарная поверхность частиц – 847 кв.м.), что обусловливает значительное увеличение скорости диффузии кислорода. За счёт субмикронного размера частиц эмульсии (средний размер –0,07 мкм) обеспечивается хорошее снабжение кислородом ишемизированных участков ткани, а также участков с обедненной сосудистой сетью и зон значительной гипертрофии.

Проксанол – ПАВ, стабилизатор эмульсии; улучшает реологические свойства крови, повышая её текучесть и снижая вязкость. Увеличивая поверхностный заряд эритроцитов, предотвращает их агрегацию и улучшает микроциркуляцию. Обладает полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей; повышает кислородный транспорт

161

крови; улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию; восстанавливает центральную гемодинамику; обладает протекторным действием на миокард; сорбционными и диуретическими свойствами.

Рекомендуемую схему потребности в переливании крови и различных кровезаменителях разработал академик Б.В.Петровский, в зависимости от величины кровопотери (см.табл. 2). Переливание «кровезаменителей» в других странах допускается при различной патологии в зависимости от функционального их предназначения.

Таблица № 2.

Трансфузионная терапия при различных объемах кровопотери

(схема акад.Б.В.Петровского)

Реакции и осложнения при переливании кровезаменителей указываются в классификации, приведенной при описании осложнений переливания крови. Их различают:

а) механического порядка, б) биологического (реактогенного) характера, в) передачу инфекций.

При осложнениях механического порядка (нарушения техники инфузии), когда возникают гематомы, введение растворов за пределы

162

кровеносного русла, воздушные эмболии, перегрузка сердца. Они описаны выше.

При переливании растворов, содержащих компоненты человеческой крови, возникают иногда осложнения, описанные при переливании крови. К группе реактогенных осложнений относятся токсические влияния на организм человека. Они встречаются в виде ранних и поздних токсических проявлений.

Ранние токсические проявления связаны с наличием токсических веществ в растворах в результате нарушений в изготовлении и хранении препаратов. Они проявляются сразу же с началом инфузий, характеризуются: бледностью, затем гиперемией лица, тошнотой, рвотой, иногда поносами, судорогами.

Поздние токсические проявления связаны с кумуляцией препаратов и плохим выведением почками, кишечником и т.д. Главным образом это относится к коллоидным кровезаменителям. Некоторые синтетические коллоиды могут образовывать структуры с белковыми молекулами (полиглюкин и гемодез) и давать анафилактические осложнения.

К третьей группе осложнений относится передача инфекции. Для их профилактики следует придерживаться правил асептики, антисептики с момента изготовления и до завершения переливания лечебных средств больному в кровеносное русло.

Вопросы для самоконтроля:

1.Кто и когда открыли группы крови и разработал номенклатуру АВО для определения групп крови?

2.Назовите и охарактеризуйте основные группы крови согласно номенклатуре АВО.

3.Что такое резус фактор? Кто впервые его открыл? Дайте характеристику основным его видам.

4.Что такое «реакция агглютинации». Назовите ее виды.

5.Назовите алгоритм определения групп крови.

6.Назовите основные ошибки при определении групп крови.

7.Назовите, какие пробы на совместимость необходимо провести перед переливанием крови? Охарактеризуйте их.

8.Назовите показания к переливанию крови.

9.Назовите противопоказания к переливанию крови.

10.Назовите гемотрансфузионные осложнения и охаорактеризуйте их.

11.Охарактеризуйте объем первой медпомощи больным при переливании несовместимой крови.

12.Назовите основные группы «кровезаменителей».

13.Назовите солевые и кристаллоидные растворы, используемые для инфузионной терапии.

14.Назовите растворы, содержащие составные части крови человека и

охарактеризуйте их.

15. Назовите «кровезаменители» синтетического происхождения и охарактеризуйте их.

163

13. Интенсивная терапия и сердечно-легочная реанимация

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) - представляет собой безотлагательные медицинские мероприятия, которые направлены на возобновление жизни человеческого организма и попытку выхода из клинической смерти.

Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является следующее положение: “реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть”. Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.

Необходимо отметить, что основные положения реанимации сердца и лёгких были изданы П.Сафаровым, к которому обратилась Всемирная федерация общества анестезиологов в 1968 году.

В настоящее время активный интерес к СЛР проявляет: Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association — AHA). Она занимается издательством рекомендаций, связанных с СЛР и неотложной кардиологической помощью (1966, 1974, 1980, 1985, 1992, 2000, 2010, 2015).

В Европе в 1989 г. впервые создан Европейский совет по реанимации

(European Resuscitation Council — ERC), который опубликовал свои рекомендации в 1992, 1998, 2000, 2005, 2010 и 2015 гг.

Для обобщения результатов полученных после исследований по СЛР в различных странах мира, в 1991 г. создан Международный Объединенный Комитет по реанимации (International Liason Comittee on Resuscitation — ILCOR), который провел науно-практические конференции (1997, 2000, 2005, 2010, 2015), связанные с развитием решений по общему согласованию основных положений в отношении СЛР.

Основные принципы проведения сердечно-легочной реанимации.

Сердечно-легочную реанимацию, как правило, проводят для возобновления нормального функционирования дыхательных путей и работы сердца. Она способствует полному функциональному восстановлению всех органов и систем организма.

Установлено, что смертность, в основном, не связана с какими-либо травмами, при которых жизнь была бы не возможной; либо с изменениями организма, которые невозможно было бы предотвратить (старость или болезнь).

По средне - статистическим данным литературы, если бы СЛР была проведена во время, то, каждой 4-й смерти, возможно, было бы избежать, при этом дав пациенту шанс снова жить полноценной жизнью.

При системе СЛР «клиническая смерть» (КС) является первым показателем для её проведения.

Существуют основные и дополнительные признаки клинической смерти.

164

Неоспаримыми признаками «клинической смерти» являются: безсознательное состояние, отсутствие (дыхания, сердцебиения) и расширение зрачков.

Для определения отсутствия дыхания достаточно обратить внимание на переднюю стенку живота и грудную клетку, которые перестают участвовать в акте дыхания.

Если приблизиться к лицу пациента и постараться ощутить движение воздуха, либо сделать попытку услышать дыхательные шумы (которые исходят изо рта и носа), то становится очевидным о необходимости проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Для проверки наличия сердцебиения, исследуют пульс, который необходимо прощупать именно на сонных артериях, а не на периферических сосудах, где, при падении давления до 60 мм.рт.ст. и ниже, невозможно его пальпаторно определить.

Для определения пульса, необходимо задействовать подушечки указательного и среднего пальцев. Если приложить их к области (щитовидного хряща) кадыка и сдвинуть в бок в ямку, которая при этом ограничена мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца), то услышать сердцебиение будет гораздо легче. При отсутствии пульса именно в этом месте, стоит констатировать остановку сердца.

Для проверки реакции зрачков, необходимо слегка приоткрыть веко и повернуть голову больного к свету. При стойком расширении зрачков, стоит поставить диагноз глубокой гипоксии центральной нервной системы (ЦНС). Признаками, подтверждающими диагноз, являются: видимые кожные покровы изменяют цвет (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), снижение тонуса мышц (падение слегка приподнятой и отпущенной конечности), отсутствие рефлексов (при крике, прикосновениях либо болевых раздражителях).

К сожалению, времени между наступлением КС и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга, крайне мало. Именно поэтому быстрая и своевременная постановка диагноза клинической смерти, которая длится всего (5-7 мин.), увеличивает шанс успешной реанимации.

СЛР и её противопоказания.

Сердечно-легочная реанимация, первой своей задачей ставит возвращение больного к жизни (полноценной), но никак не продление процесса умирания. Именно поэтому реанимационные мероприятия нельзя проводить при условии, когда состояние клинической смерти является логичным окончанием длительного заболевания, которое является тяжелым и отнимает силы организма, и, как результат, приводит к необратимым процессам в органах и тканях. Здесь говорится о последних стадиях онкологической патологии, поздних стадиях хронической сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности и др.

Существуют противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации, которые связаны с полной ненадобностью проведения любых медицинских мероприятий. В данном случае учитываются какие-либо

165

повреждения, несовместимые с жизнью и являющиеся вполне очевидными. Именно поэтому любые реанимационные мероприятия являются безрезультатными при обнаружении признаков биологической смерти. Биологическую смерть уже проявляется через 1-3 часа после остановки сердца и прекращения кровообращения. Речь идёт о высыхании роговицы, охлаждении тела, трупных пятнах и трупном окоченении.

Признаки высыхания роговицы: помутнение зрачка, изменении цвета радужной оболочки, прикрытость белесой пленкой (симптом "селедочного блеска"). Помимо этого, присутствует симптом «кошачьего зрачка» – при условии, даже лёгкого сжатия глазного яблока, сам зрачок сжимается в щелочку.

Говоря об охлаждении тела, с учетом комнатной температуры, оно происходит со скоростью один градус в час. Однако, если учитывать прохладное помещение, то процесс осуществляется горазно стремительнее и быстрее.

При посмертном перераспределении крови под действием силы тяжести образуются трупные пятна. Вначале, есть возможность обнаружить первые пятна снизу на шее (сзади, при условии если тело лежит на спине, и спереди, в случае, если смерть наступила лежа на животе).

При трупном окоченении первыми страдают челюстные мышцы, а после этого идёт его распространение по всему телу сверху.

Учитывая всё выше изложенное, необходимо отметить, что существующие правила проведения СЛР говорят о начале незамедлительных действий сразу же после определения диагноза «клинической смерти».

Единственным исключением является очевидная невозможность возвращения пациента к жизни. Речь идёт: о видимых травмах, несовместимых с жизнью, либо о дегенеративных поражениях (которые могут быть в наличии в дукументах у пациента и его родственников), свидетельствующим о наличии тяжелого заболевания хронического типа, либо выраженных признаках биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Доктор Питтсбургского университета Питер Сафар был разработчиком и первооткрывателем стадий и этапов сердечно-легочной реанимации. Его считают патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации. На сегодняшний день, говоря о международных стандартах сердечно-легочной реанимации, стоит отметить три стадии, которые состоят из трёх этапов.

Первая стадия – это первичная сердечно-легочная реанимация. Она состоит из таких этапов: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей, 2) искусственное дыхание и 3) закрытый массаж сердца. Существует основная цель этой стадии, а именно: предотвращение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием.

166

Именно по этой причине эта стадия называется стадией элементарного поддержания жизни.

Во второй стадии СЛР проводит специально обученая бригада реаниматологов. Она включает: 1) медикаментозную терапию, 2) ЭКГконтроль и 3) дефибрилляцию. Ее считают необходимой для дальнейшего поддержания жизни, т.к. доктора пытаются добиться возобновления спонтанного кровообращения именно на этой стадии.

Третья стадия должна проводиться только в специалиальных отделениях интенсивной терапии, именно поэтому ее называют: стадией длительного поддержания жизни. Основной целью этой стадии является

обеспечение полного восстановления функций всего организма. Здесь имеет место быть разностороннее обследование пациента для определения причины, которая и является основной при остановке сердца.

Не мало важным фактором является оценка степени повреждений, которые были вызваны клинической смертью. На этой стадии необходимо осуществлять меры, направленные на реабилитацию всех органов и систем.

Главная задача – это возобновления полноценной мыслительной деятельности.

Таким образом, первичная СЛР не подразумевает поиск причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название «цепочка жизни».

Основной принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни. Таким образом, 1) медикаментозная терапия, 2) дефибрилляция и 3) ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки.

Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.

При малейшем подозрении на угрозу «клинической смерти» (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь.

Протокол сердечно-легочной реанимации требует "много рук",

поэтому, участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит

167

эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех. Поскольку диагноз «клинической смерти» необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.

Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.

При отсутствии сознания необходимо срочно вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая «первичный» осмотр). Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), это свидетельствует о глубокой коме или «клинической смерти». В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой рукой проверить пульс на сонной артерии.

У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно

выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию. Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики, атропин), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.

Проверка наличия сердцебиения часто замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по «первичной» сердечно-легочной реанимации гласят, что если за 5 секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз «клинической смерти» устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.

Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: "вижу, слышу, ощущаю". Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.

Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявление таких признаков, как 1) бессознательное состояние, 2) отсутствие дыхания и 3) волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз «клинической смерти».

Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте «клинической смерти», поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.

168

Таким образом, правила проведения «первичной» сердечно-легочной реанимации предписывают: 1) максимально раннее обращение за помощью к посторонним, 2) вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и 3) начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.

Техника проведения «первичной» сердечно-легочной реанимации

включает строго последовательное проведение ряда нижеследующих этапов.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В

бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов. Больного следует уложить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечнолегочной реанимации является «тройной прием» Сафара: 1) запрокидывание головы, 2) открытие рта и 3) выдвижение вперед нижней челюсти.

Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобнотеменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.

При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем 1) легкого вытяжения головы, 2) раскрытия рта и 3) выдвижения нижней челюсти.

Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.

Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.

«Тройной прием» Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.

169

2. Искусственная вентиляция легких. Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.

Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом «изо рта - в рот» и «изо рта - в нос». Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.

Метод «изо рта - в нос» применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.

Каждое вдувание должно занимать не более 1 сек., затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из 2-х вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).

Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего. Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.

При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.

Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.

3. Закрытый массаж сердца. Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти

170