4. Антисептика
Антисептика (αντι - анти - против и σηπτικος-septicos — гнойный, вызывающий гниение) - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.
Выделяют: физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.
1. Физическая антисептика При физической антисептике обеспечивают отток из раны
инфицированного содержимого и, тем самым, ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Для этого используются гидроскопические свойства перевязочного материала, дренажей из резины, стекла, пластмассы (происходит отток раневой жидкости за счет разницы давления). Гигроскопические свойства марли можно значительно усилить путем ее пропитывания гипертоническими растворами (5-10 % раствор
хлорида натрия, 20-40 % раствора глюкозы и др.).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки (часто используется при ожогах), что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
Рис. 1. Схема дренирования брюшной полости 2. Механическая антисептика
Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны: инфицированных и некротизированных тканей, инородных тел, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции,
51
получившие название активной «первичной хирургической обработки раны», а также «туалет» раны.
Рис. 2. «Первичная хирургическая обработка раны» с иссечением краев и дна единым блоком (при этом удаляются микробные и инородные тела, нежизнеспособные ткани).
«Первичная хирургическая обработка раны» включает:
-сан.обработку кожи вокруг раны (например, на волосистой части головы необходимо сначала постричь коротко и побрить наголо волосяной покров);
-обработать края раны антисептиками (5% спиртовая настойка йода, 1% раствор бриллиантовой зелени; 70º раствор медицинского (этилового) спирта, кутасепт, спиртовый раствор хлоргексидина и др);
-промыть рану стерильным марлевым шариком с раствором 3% перекиси водорода;
-осушить рану стерильным марлевым шариком или салфеткой;
-произвести тщательный осмотр (ревизию) дна и краев раны, (исследовать ход раневого канала);
-удалить из раны: инфицированные и некротизированные ткани, инородные тела (грязь, остатки одежды, осколки камня, бетона, металлической стружки и др.), служащих основной питательной средой для
52
микроорганизмов;
-если края раны неровные (рваные) – дополнительно иссечь края раны (освежить края раны) отступив от края 0,5-1 см;
-остановить кровотечение из сосудов краев и дна раны;
-санировать рану растворами антисептиков (спиртовый раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода; декасана и др.);
-наложить швы (или скобки Мишеля) на края раны или свести края раны с помощью бактерицидного лейкопластыря (для уменьшения ее размеров) с целью улучшения ее дальнейшего заживления.
-выяснить прививочный анамнез пострадавшего.
3. Химическая антисептика
Химическая антисептика предусматривает использование веществ с бактерицидным или бактериостатическим действием, оказывающих губительное воздействие на патогенную микрофлору.
Рис. 2. Фурацилин – антисептик для наружного применения. Классификации антисептиков.
Дезинфицирующие средства используются для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр.
Антисептические вещества применяются наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек.
Химиотерапевтические средства вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.
Основные группы химических антисептиков.
Группа галоидов.
Йод - 1-5 % спиртовая настойка. Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин; царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием.
Йодинол — 1 % раствор, «синий йод». Антисептическое средство наружного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева.
Йодонат и йодопирон — органические соединения йода. Используют 1 % раствор. Антисептические средства наружного применения. Используются для обработки операционного поля.
53
Повидон-йодин — органическое соединение йода 0,1—1 % свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи при перевязках и операции, а также обработки ран (аэрозоль).
Раствор Люголя — содержит йод и йодид калия, может использоваться водный и спиртовой раствор. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута. Как химиотерапевтическое средство — для лечения заболеваний щитовидной железы.
Хлорамин Б — 1-3 % водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используется для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений.
Соли тяжелых металлов.
Сулема — в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток, предметов ухода, как этап в стерилизации шелка. В настоящее время в связи с токсичностью практически не применяется.
Оксицианид ртути — дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10000, 1: 50000 применяют для стерилизации оптических инструментов.
Нитрат серебра — антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2 % растворов используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек. 5-20 % растворы обладают выраженным прижигающим действием и используются для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у новорожденных и пр.
Протаргол, колларгол — антисептические средства наружного применения, обладают вяжущим действием. Используются для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при наличии воспалительного процесса.
Оксид цинка -антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи.
Спирты.
Этиловый спирт — используется в качестве дезинфицирующего средства (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и как антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краев раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70 ° спирт обладает антисептическим действием, а 96 °- еще и дубящим. В настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга и хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000Х активные вещества этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в состав дополнительно входит хлоргексидин).
Альдегиды.
Формалин — 37 % раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5-5 % растворы используются для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяется так-
54
же при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов.
Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2 % раствор используется для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных инструментов. В настоящее время практически не применяется из-за высокой токсичности.
Фенолы.
Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. 2-3 % раствор в прошлом использовали для дезинфекции перчаток, предметов ухода. Сейчас применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок, мазей).
Тройной раствор - содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирующее средство. Используют для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.
Красители.
Бриллиантовый зеленый - антисептическое средство наружного применения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи.
Метиленовый синий - антисептическое средство наружного применения. 1-2 % спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой полости рта и кожи; 0,02 % водный раствор — для промывания ран.
Кислоты.
Борная кислота - антисептическое средство наружного применения. 2-4 % раствор ее - один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей.
Салициловая кислота - антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.
Щелочи.
Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5 % раствор широко использовался для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого - Кочергина).
Окислители.
Перекись водорода - антисептическое средство наружного применения. 3 % раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Основные свойства: антисептик (активный агент — атомарный кислород); гемостатик (способствует остановке кровотечения); дезодорант; вызывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средство для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода является важным дезинфицирующим веществом.
55
Перманганат калия - антисептическое средство наружного применения. 2-5 % раствор используется для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действием). 0,02 %-0,1 % раствором промывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект.
Детергенты (поверхностно-активные вещества).
Хлоргексидина биглюконат — антисептическое средство наружного применения. 0,5 % спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2 % водный раствор — один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (Пливасепт, АХД-специаль).
Церигель — антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки рук (пленкообразующий антисептик).
Дегмин, дегмицид — антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля.
«Астра», «Новость» - компоненты моющих растворов для дезинфекции инструментов.
Производные нитрофурана.
Фурацилин — антисептическое средство наружного применения. Раствор 1:5000 — один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек.
Лифузоль — содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде пленки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции, а также для лечения поверхностных ран.
Фурадонин, фурагин, фуразолидон — химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме инфекции мочевыводящих путей используются при лечении кишечных инфекций.
Производные 8-оксихинолина.
Нитроксолин (5-НОК) — химиотерапевтическое средство, «уроантисеп-тик». Применяется при инфекции мочевыводящих путей.
Энтеросептол, интестопан — химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях.
Производные хиноксалина.
Диоксидин -антисептическое средство наружного применения. 0,1-1 % водный раствор используется при промывании гнойных ран и слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно.
Производные нитроимидазола.
Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) — химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов.
56
Дегти, смолы.
Деготь березовый — антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептического действия стимулирует рост грануляций).
Ихтиол, нафталан — используются в виде мазей, обладают противовоспалительным действием.
Антисептики растительного происхождения.
Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула — в основном,
применяются как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом.
Сульфаниламидные препараты
Сульфаниламидные препараты — химиотерапевтические средства, оказывающие бактериостатическое действие. Используются для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно — таблетированные препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 часов до 1 суток.
Стрептоцид, этазол, сульфадимезин — короткого действия.
Сульфазин — среднего срока действия. Сульфадиметоксин — длительного действия. Сулъфален — сверхдлительного действия.
Бисептол (бактрим) — комбинированный препарат, в состав которого входят сульфаниламид, сульфаметоксазол и производное диаминопиримидина — триметоприм. Является весьма распространенным лекарственным средством при лечении различных воспалительных процессов в организме.
4. Биологическая антисептика
Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека.
Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют:
1) антибиотики – вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, а также их влияние на иммунную систему макроорганизма.
Наиболее крупная группа средств биологического происхождения – антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельности грибков различных видов. Некоторые из них применяются в неизмененном виде, некоторые подвергаются дополнительной химической обработке
57
(полусинтетические препараты), существуют также синтетические антибиотики. Антибиотики подразделяются на различные 14 групп.
Особенно широко применяется группы: пенициллинов, предложенная еще в 30-е годы Флемингом. В СССР этот препарат был синтезирован группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскую практику вызвало революцию в медицине. Болезни, которые были роковыми для человека, например, пневмония, от которой умирали миллионы человек во всем мире стали поддаваться успешному лечению.
В хирургии в эру использования антибиотиков значительно реже стали встречаться гнойные осложнения. Однако, неправильно употребление пенициллина в течение 20 лет привело к тому, что уже в 50-е годы сами медики его полностью скомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежание осложнений – пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Или хирурги, выполняя операцию по поводу паховой грыжи, назначали антибиотики во избежание гнойных осложнений.
В настоящее время с профилактической целью применять антибиотики нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики. Второе обстоятельство – его назначали в низких дозах. В результате не все микробы подвергались воздействию пенициллина, а выжившие после применения пенициллина микробы, начинали вырабатывать защитные механизмы. Наиболее известный защитный механизм – это выработка пенициллиназы – фермента, который разрушает пенициллин. Это свойство характерно для стафилококков. Микробы стали включать антибиотики тетрациклинового ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которые способны жить только в присутствии этих антибиотиков. Некоторые микробы перестроили рецепторы своих клеточных мембран таким образом, чтобы не воспринимать молекулы антибиотиков.
Далее пенициллин стали применять 4 раза в сутки. Если вводить пенициллин парентерально, то его терапевтическая доза достигается примерно через 30 минут после введения и удерживается в кровеносном русле не более 4 часов, а далее доза резко снижается. Получается, что, вводя антибиотики, 1 раз в 6 часов, мы даем микробам 2 часа, чтобы они приспособились к антибиотику. Таким образом, доза употребления пенициллина сейчас повышена: с 1 грамма в сутки до 10-20 г в сутки и вводить его нужно каждые 4 часа.
В 60-е годы появилась новая группа антибиотиков – противогрибковые антибиотики. Дело в том, что в результате масштабного применения антибиотиков у людей стали наблюдаться подавление собственной микрофлоры толстой кишки, подавляется кишечная палочка, а она жизненно необходима человеку, например, для усвоения витаминов (К, В-12). Недавно был обнаружен еще один механизм взаимодействия организма человека с кишечной палочкой. Показано, что кишечная палочка всасывается в сосуды кишечных ворсин и по мезентериальным венам
58
попадает в воротную вену, а далее в печень и там уничтожаются купферовскими клетками. Такая бактериемия в составе крови воротной вены имеет значение для поддержания постоянного тонуса иммунной системы. При подавлении кишечной палочки нарушаются эти механизмы. Таким образом, антибиотики снижают активность иммунной системы.
В результате того, что нормальная микрофлора, подавляется антибиотиками, может развиваться совершенно необычная для здорового человека микрофлора. Среди этой микрофлоры на первом месте – грибки рода Кандида. Развитие грибковой микрофлоры приводит к возникновению кандидамикоза. По некоторым данным, в больших городах с миллионным количеством жителей, ежегодно отмечаются 10-15 случаев сепсиса вызванного кандидамикозом. Поэтому группу антигрибковых антибиотиков рекомендуется применять при дисбактериозах. К этим антибиотиками относится: леворин, нистатин, клотримазол и др.
Основные принципы рациональной антибиотикотерапии:
1.Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим показаниям, ни в коем случае для профилактической цели.
2.Знать возбудитель заболевания. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3-8 и больше. В этой ассоциации какой-либо из микробов является лидирующим и наиболее патогенен, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификация возбудителя, поэтому, необходимо выявлять причину заболевания. Если человеку грозит тяжелые осложнения, целесообразно применять антибиотики резерва – цефалоспорины.
3.Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика,
исходя из поддержания в крови необходимого уровня концентрации антибиотика.
4.Профилактика возможных побочных действие и осложнений. Наиболее распространенно побочное действие – аллергия. Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к антибиотику. Есть антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его ослабляют. Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.
5.Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).
6.Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять антибиотики в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание применять надо не более 5-7 дней, в процессе лечения. Если эффекта не наступает, необходимо менять антибиотик на другой.
7.При заболевании инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся
59
методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.
Рис. 3. Первый антибиотик – пенициллин.
Опосредованно через организм, действуют: вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др., повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства
Пути влияния на иммунитет:
•активная иммунизация, когда вводятся антигены;
вхирургии это вакцины и анатоксины.
•пассивная иммунизация сыворотками и гамма глобулином.
Вхирурги широко применяется противостолбнячная сыворотка, противостафилококковый гамма-глобулины, иммуномодуляция.
Сыворотки и анатоксины не заменимы для профилактики и лечения специфической хирургической инфекции таких, как: столбняк и бешенство.
Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. Недостаток их стимулирующего действия состоит в том, что врачи действуют «вслепую», а не на какой-то определенный иммунный механизм.
Рис.4. Противостолбнячная сыворотка
Наряду с нормальными различают и патологические иммунные реакции – аутоиммунная агрессия. Поэтому, в настоящее время при лечении имеет место не иммуностимуляция, а иммуномодуляция, то есть действие только на дефектное звено иммунитета.
В настоящее время в качестве иммуномодуляторов используют различные: лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты, получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можно
60