Задачи и основные современные принципы лечения ран:
На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются 2 основные задачи
-устранение угрожающих жизни ранних осложнений и
-предотвращение дальнейшей микробной контаминации.
Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр. На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.
201
Лечение операционных ран
Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. До нанесения раны целесообразно проведение комплексной профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений, которая состоит в тщательном предоперационном обследовании и в непосредственной подготовке больного к операции с учетом требований асептики. Необходима коррекция имеющихся нарушений гомеостаза, которые влияют на течение раневого процесса. Кроме того, необходимо учитывать, что с каждым днем пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей пациента возбудителями госпитальных инфекций. Тщательное соблюдение оперативной техники - это аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация "мертвого" пространства, использование атравматических игл и монофиламентного шовного материала. Сопоставление краев и сшивание раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. Все перечисленные меры необходимы для профилактики раневых осложнений. Дренирование ран выполняется при необходимости дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом предпочтительно проточно-промывное дренирование и обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений зависит от вида оперативного пособия и показана в случае значительной микробной обсемененности раны или условной радикальности ее хирургической обработки. При чистых операциях антибиотикопрофилактика, как правило, назначается только при наличии общих и местных факторов, влияющих неблагоприятно на течение раневого процесса. При условно чистых операциях рекомендуемая схема введения антибиотика: до операции и в течение 8-24 часов. При загрязненных операциях препарат вводится до операции и в течение 24-48 часов. При грязных операциях: до операции и в течение 3-5 суток. Выбор препарата зависит от предполагаемой чувствительности микрофлоры, которая может обсеменить операционную рану в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего используются малотоксичные препараты широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах, хорошо проникающие в ткани - зоны риска развития инфекции. При условночистых операциях обычно достаточно использования цефалоспоринов 1 - 2-го поколения или защищенных пенициллинов. Введение антибиотика в организм пациента необходимо произвести до разреза кожи (введение через 3-4 часа после контаминации уже неэффективно и не играет профилактической роли) и повторить, если операция длится более 3 часов.
Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных местных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи. Осуществляется промывание полостей, подкожной клетчатки и пр.
202
Общими требованиями к используемым антисептикам являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность и токсикологическая безопасность.
Правильное ведение раны в послеоперационном периоде включает в себя назначение постельного режима, местное применение холода сразу после операции, адекватное обезболивание, регулярную смену асептических повязок и уход за дренажами. По показаниям проводят проточный диализ, вакуумирование раны, физиотерапию.
Лечение контаминированных ран
Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя ряд мероприятий. При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка и бешенства.
Производится введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) и, при укусах животных, антирабической вакцины.
Экстренная специфическая профилактика стовбняка заключается в введении 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредко (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно; при отсутствии реакции через 20 минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл противостолбнячного анатоксина (ПСА).
Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно проведение «первичной хирургической обработки раны (ПХОР). Она заключается: в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев,
стенок и дна раны. Как при любой операции здесь обязательно тщательное соблюдение оперативной техники. ПХОР может завершаться наложением первичных швов с ушиванием наглухо либо с оставлением дренажей при наличии факторов риска нагноения раны. Предпочтительно проточнопромывное дренирование с последующим проточным диализом эффективными антисептиками.
При наличии резких изменений окружающих тканей, свидетельствующих о высоком риске развития нагноения раны, показано наложение «первично-отсроченных» или, как их вариант, «провизорных»
швов.
При наложении «провизорных» швов края раны не сближаются, а нити полностью завязываются через несколько суток при отсутствии нагноения в ране. Как и первичные это швы, накладываемые на рану до развития грануляционной ткани: на 1-5 сутки после ПХОР при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу «первичного натяжения».
Швы не накладываются только при отсутствии возможности
203
сопоставления краев раны без избыточного натяжения. В таких случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции. При этом антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных вмешательствах.
Рис. 8. Этапы радикальной «первичной хирургической обработки раны» (ПХОР).
Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. Ведение раны после проведения ПХОР при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса.
В зависимости от сроков проведения первичную хирургическую обработку делят на: раннюю, отсроченную и позднюю.
1.Ранняя ПХОР выполняется в первые 24 часа после ранения.
2.Отсроченная ПХОР выполняется в сроки 24-48 часов после ранения, при условии, что назначены антибактериальные препараты с профилактической целью.
3.Поздняя ПХОР выполняется спустя 24 часа после ранения, если не проводилась антибактериальная терапия или спустя 48 часов, если проводилась.
204
Лечение гнойных ран
Лечение гнойных ран зависит от фазы раневого процесса.
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургами стоят следующие задачи:
•Очищение раны от гнойно - некротических масс.
•Борьба с микроорганизмами в ране.
•Снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы: механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики. При нагноении послеоперационной раны обычно бывает
достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение «вторичной» хирургической обработки раны. (ВХОР). «Вторичная» хирургическая обработка раны выполняется при наличие гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны (задержке гноя), образовании обширных зон некроза и гнойных затеков.
Задачи, стоящие перед ВХОР раны:
•Вскрытие гнойного очага и затеков.
•Иссечение нежизнеспособных тканей.
•Осуществление адекватного дренирования раны.
Перед началом ВХОР следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу мышечно-фасциальных влагалищ и сосудисто-нервных пучков). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография (КТ).
ВХОР следует выполнять в операционной с использованием обезболивания. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная ревизия по ходу раны (пальцем или инструментом) для нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза,
производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей
(некрэктомию). При этом надо помнить, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые можно повредить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается растворами антисептиков (Фурацилин, Перекись водорода, Хлоргикседин, Декасан), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируют (при необходимости).
В настоящее время различают пасссивное и активное дренирование
ран.
Пассивное дренирование заключается в оттоке отделяемого под действием силы тяжести, если дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели. Для пассивного дренирования используют марлевые тампоны, которые
205
(подобно принципу фитиля керосиновой лампы) впитывают раневой экссудат.
Активное дренирование гнойной раны заключается в длительном промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков, что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального препарата. Разновидностью активного дренажа является аспирационный дренаж, который осуществляется при помощи приспособлений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. В настоящее время используются стерильные пластмассовые «гармошки», в которых при сжатии создается отрицательное давление, что способствует оттоку раневого отделяемого.
Наиболее адекватными при лечении гнойных ран являются трубчатые дренажи различной длины и диаметра (одинарные, спаренные или множественные, с одиночными или множественными отверстиями). Предпочтительнее ипользовать полихлорвиниловые (ПХВ) трубки, т.к. они редко вызывают местную воспалительную реакцию.
Для обеспечения хорошего дренирования имеют значение характер дренажа, выбор оптимального способа дренирования для конкретного случая, положение дренажа в ране, использование антибактериальных средств для промывания раны (в соответствии с чувствительностью микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.
В дальнейшем, после выполнения ВХОР, врач ежедневно осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику раневого процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих отторгнувшихся участков некроза, иссекаются некротические ткани после чего рана промывается антисептиками.
Хирургическую обработку часто дополняют физическими методами активного воздействия на рану, призванными улучшить результаты некрэктомии. К таким методам относятся: осмотерапия, применение сорбентов, обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости в т.ч. с антисептиками, вакуумная обработка, обработка лучами лазера, ультразвуком (УЗВ), криовоздействие и др.
Что касается осмотерапии, то наибольшее распространение среди предложенных для этого средств получил в свое время гипертонический раствор натрия хлорида (10% NaCl), которым пропитываются марлевые салфетки и укладываются в раны.
Для активного удаления гнойного экссудата используются сорбенты, которые непосредственно укладываются в рану, наиболее распространенным из них является полифепан.
Метод обработки раны пульсирующей струей, заключается в том, что рана промывается струей жидкости (антисептика) со шпица с иглой под
206
давлением. Данная процедура ускоряет очищение от гнойно-некротических масс.
На повышение эффективности хирургической обработки направлен метод вакуумной обработки ран, предполагающий использование вакуумаппаратов. Под влиянием отрицательного давления ткани очищаются от детрита, который засасывается в специальный отстойник. Вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, что в свою очередь благоприятно сказывается на ее заживлении.
Для очищения ран от гнойно-некротических масс и микрофлоры используются и сравнительно новые физические факторы – ультразвук (УЗВ), лазерное облучение. Установлено, что ультразвуковые колебания
способствуют быстрому отторжению некротических масс и очищению раневой поверхности от фибринозных наложений, активизируют физиологические процессы в тканях, оказывают антимикробное действие. Применение УЗВ в растворе антибактериальных препаратов повышает чувствительность к ним микроорганизмов и создаёт условия для диффузии антибактериальных растворов в ткани. Применении лазерного излучения для лечения гнойно-воспалительных заболеваний объясняется тем, что большая концентрация энергии лазерного излучения в участке воздействия, возникающая в этом месте высокая температура и хорошее локальное испарение позволяют быстро удалить с поверхности раны гнойнонекротические массы.
Внастоящее время широко используется обработка гнойных ран озоном, газовым потоком, содержащим оксид (NO) Механизм положительного воздействия экзогенного NO на гнойную рану связывают, в частности, с усилением фагоцитоза и секреции цитокинов активированными макрофагами.
Среди методов, направленных на ускорение очищения гнойной раны от некротических тканей и микробов, есть и криотерапия. Положительный результат, заключается в быстром купировании воспалительного процесса. Получено клинико-экспериментальное обоснование того, что криоаппликации способствуют повышению бактерицидной и фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшению ацидоза раневого содержимого, ускорению очищения раны.
Вклинической практике для лечения гнойных ран применяются протеолитические ферменты, такие как: Трипсин, Хемотрипсин,
Панкреатическая рибонуклеаза и Дезоксирибонуклеаза (животного происхождения), Бромеамин, Папаин, Кукумазим (растительного происхождения), Стрептокиназа, Стрептодорназа, Коллагеназа, Альфа-
амилаза, Протеаза-С (бактериального происхождения) и др. Ферменты оказывают протеолитическое действие, способствуют лизису и отторжению нежизнеспособных тканей.
Последующей задачей в лечении гнойных ран, является подавление микроорганизмов в очаге. Для этого используют растворы антисептиков и мази в состав которых входят как антибиотики, так и антисептики.
207
ВI фазе раневого процесса целесообразно использовать мази на полиэтиленоксидной основе (Б.М.Даценко и соавт.,1985). Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов, предназначенных для лечения гнойных ран, чаще всего используется полиэтиленоксид (ПЭО) с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО 1500).
Вгнойной ране ПЭО-1500 активно связывает воспалительный эксудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭО-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны.
Более мелкие молекулы ПЭО-400 способны проникать вглубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭО-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы – это принципиальное отличие от действия мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны.
Всостав современных мазей на полиэтиленоксидной основе входят различные антимикробные препараты: левомицетин (Левосин, Левомеколь); Диоксидин (5% Диоксидиновая мазь, Диоксиколь, Метилдиоксилин); Йод с Поливинил-пирролидоном (1% Йодопироновая мазь, Йодметриксид); Метронидазол + Левомицетин (Метрокаин); Нитазол (Стрептонитол, Нитацид); Фурациллин (Фурагель); Хинифурил (0,5% мазь Хинифурила); Мафенид ацетат (10% мазь Мафенида ацетата) и др. Для обезболивания в состав мазей могут входить препараты: Тримекаин, Лидокаин, Маркаин.
Основными растворами антисептиков которыми промывают раны в настоящее время являются: Фурацилин, Перекись водорода, Хлоргексидин, 3% р-ор Борной кислоты, Декасан и др.
Лечение ран в фазе регенерации.
Вфазе регенерации, когда рана очистилась от гнойно-некротических масс и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных процессов и борьба с инфекцией. Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается. Следовательно, использование гигроскопичных повязок, гипертонических растворов и дренирование нецелесообразно. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому необходимо применять препараты на мазевой основе, препятствующей механической травматизации (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), препараты, стимулирующие репаративные процессы (5% и 10% Метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин"). Широко применяются многокомпонентные мази содержащие противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся:
"Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", Бальзамический линимент А.В.Вишневского. Для ускорения заживления ран используется методика
208
наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.
Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца.
В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физио-терапевтические процедуры. УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает использование магнита-магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем
активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез,
уменьшается размер рубца.
Общее лечение гнойных ран
Основой является антибактериальная терапия в 1-П фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги. Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-П фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях -
экстракорпоральная детоксикация (ультрафиолетовое облучение крови -
УФОК, плазмоферез). Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.
Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр. К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуно-стимулирующим лечебным действием. Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные методы, тесты с использованием ферментных систем и пр.
Контрольные вопросы для самопроверки:
1.Назовите основные признаки раны.
2.Перечислите виды ран по характеру повреждения.
3.Назовите фазы раневого процесса.
4.Какие виды заживления раны Вы знаете?
5.Что такое грануляционная ткань?
6.В чем состоит первичная ПХО раны?
7.В чем сущность вторичной хирургической обработки ВХО раны?
8.Чем характеризуется заживление раны первичным натяжением?
9.Какие раны заживают вторичным натяжением?
10.Чем характеризуется заживление раны под струпом?
209
16. Ожоги, отморожения и электротравма
История лечения ожогов берет свои истоки от глубины веков. Еще в папирусах Древнего Египта, написанных 1500 лет до н.э., указывается, что на обожженные поверхности надо наносить жировые или масляные вещества, полученные из животных или растений, порошки, приготовленные из тонко растертой глины, а также делать повязки.
В индийской книге «Айюрведы», относящейся к 600-м годам до н.э., описываются клинические различия ожогов разной глубины, которые делят на 4 степени. Указывается, что глубоким ожогам сопутствуют общие симптомы: лихорадка, жажда и слабость. Небольшие ожоги рекомендуется лечить тёплыми припарками, чтобы обеспечить потение и разбавление крови, а глубокие – холодной водой.
Несмотря на долгую историю знакомства лиц с травматическими повреждениями, лечение ожогов до середины XIX века нашей эры проводилось путем местного применения тепла и холода, а также различных мазей, иногда экзотического состава. Общее лечение заключалось в приеме обезболивающих и успокаивающих средств, чаще всего, опия.
Еще много веков назад стали появляться теории, объясняющие суть происходящих изменений в тех местах тела, которые подверглись ожогу, предпринимались попытки патогенетического подхода к лечению ожогов.
Так, в начале XVI века Парацельс (Paracelsus,1493-1541 гг.) высказывает мнение, что смерть от ожогов вызывается теплом, проникающим в кровеносные сосуды, заставляющим кровь вскипать и высыхать, а вследствие этого появляется жажда. Если больной будет много пить, то не умрёт.
Впонимание сущности ожогов большой вклад внёс Амбураз Паре (Ambroise Pare, 1510-1590 гг.), который отметил, что поверхностные ожоги болезненны, в то время как глубокие, образовывают толстый струп, безболезненны, потому что в тканях разрушаются нервные окончания. Чтобы усилить истечение жидкости, он рекомендовал делать глубокие разрезы толстого струпа и накладывать успокаивающие средства, которые способствовали дренированию раны, пока струп постепенно отделялся.
Революционные сдвиги в лечении ожогов произошли после 1869 г., когда швейцарец Реверден (J.Reverdin), работавший в Парижском госпитале, пересадил маленький эпидермальный кусочек кожи пациента на гранулирующую рану.
Первую аутотрансплантацию кожи у обожженного выполнил лондонский врач Полак (J.D.Pollock) в 1870г. Услышав об операции, сделанной Реверденом, он успешно пересадил кожу у девушки, имевшей на бедре послеожоговую рану двухлетней давности.
В1929 г. Блаир и Броун (V.Blair и J.Brown) предложили с помощью специального присасывающего кожу устройства (ретрактора) брать не полнослойный, а «расщепленный» лоскут, который был толщиной 0,3-0,6 мм. Этот лоскут, пересаженный на грануляционную ткань, хорошо приживал
210