3 курс / Хирургия / ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ- УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ 2018

8.Предоперационный период

Вотношении термина «предоперационный период» в настоящее время существует дискуссия. Одни авторы (В.И.Стручков, 1988) считают, что это период времени от момента поступления больного в стационар и до момента начала выполнения операции. Однако ряд авторов (С.В.Петров, 1999, 2005) считают, что предоперационная подготовка больного начинается

смомента постановки диагноза, который может быть установлен задолго до поступления в стационар, еще во время поликлинического осмотра.

Тщательное всестороннее индивидуализированное и систематизированное обследование пациента по органам и системам в предоперационном периоде позволяет правильно поставить клинический диагноз и определить показания к оперативному вмешательству. При этом определяется степень срочности проведения хирургической операции и время для адекватной подготовки пациента. В зависимости от срочности хирургического вмешательства определяются методы лабораторных и инструментальных методов исследования, которыенеобходимовыполнитьбольному.

Длительность этого периода различна в зависимости от срочности операции. В зависимости от тяжести состояния пациента и характера патологическогопроцесса, предоперационныйпериодможетбыть:

1)кратковременным (от нескольких минут, часов при экстренных хирургическихоперациях) и

2)длительным (до нескольких дней или месяцев при срочных и плановых хирургическихвмешательствах).

Предоперационный период состоит из двух частей – диагностической (полное обследования больного для выявления осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии) и подготовительной (непосредственная больногокоперации).

Общей задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение риска выполнения операции и развития осложнений в послеоперационном периоде.

Для этого необходимо провести ряд диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий.

1)Точно поставить клинический диагноз заболевания.

2)Выявить сопутствующие заболевания и возможные имеющиеся осложнения основного заболевания.

3)Определить показания к операции и определить степень операционного риска.

4)Выбрать адекватный метод вмешательства и обезболивания.

5). Провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий для компенсации или улучшения нарушенных функций органов и систем пациента и сопутствующих заболеваний.

6). Обеспечить функциональные (иммунобиологические) резервы организма пациента.

111

7). Провести мероприятия уменьшающие опасность манифестирования эндогенной инфекции организма пациента.

8). Провести адекватную психологическую подготовку пациента к выполнению предстоящего оперативного вмешательства.

При экстренных операциях время и диагностические возможности значительно ограничены и используется минимальный объем исследований. При плановых и срочных операциях такого ограничения нет и всем больным обязательно выполняются следующие тесты: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови крови ЭКГ лицам старше 35 лет, рентгенографияоргановгруднойклетки, RW, группакровиирезус-фактор.

Подготовка пациента к операции заключается и в нормализации функции его жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др. Правильная оценка функционального состояния каждого органа и системы органов в дооперационном периоде позволяет выработать функционально обоснованную предоперационную подготовку, предвидеть и, по возможности, предупредить развитие осложнений у пациента в послеоперационном периоде.

А. Функциональное исследование органов кровообращения

Функциональное состояние органов кровообращения включает изучение работы сердца и периферических сосудов, направленных на обеспечение снабжения кислородом органы и ткани организма пациента.

При нарушениях гемодинамики развивается гипоацидное состояние местного или генерализованного характера. Следует отметить, что функция органов кровообращения тесно связана с функцией органов дыхания, в связи с чем большая часть функциональных проб с нагрузкой является функциональными исследованиями как сердца, так и легких.

В клинической практике сердечная недостаточность определяется следующими кардинальными симптомами.

1). Одышка – при незначительной физической нагрузке (ранний симптом сердечной недостаточности), обусловленная застойными явлениями в легких.

2). Цианоз развивается вследствие увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшении насыщения капиллярной системы кислородом. 3). Повышение венозного давления проявляется венозным застоем в яремных локтевых венах.

4). Застойная печень обусловлена ее увеличения в размерах и растяжение глиссоновой капсулы вызывает у пациентов чувство тяжести, давления в области правого подреберья.

5) Отеки обусловлены слабостью работы правого желудочка сердца. Локализуются преимущественно в области лодыжек нижних конечностей, мошонки.

При отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности изучают функциональные пробы. Предварительно, незаметно для пациента, подсчитывают число дыхательных движений в 1 мин. В норме 16-18.

112

1. Пробы на задержку дыхания: проба Штанге и проба Собразе.

Проба Штанге – пациенту предлагают задержать дыхание после максимального вдоха. В норме задержка дыхания длится до 40 сек.

Проба Собразе – пациенту предлагают задержать дыхание после максимального выдоха. В норме задержка дыхания длится до 26-30 сек.

При наличии у пациента признаков сердечно-легочной недостаточности время задержки дыхания сокращается.

2. Для выявления сердечно-легочной недостаточности может быть выполнена нагрузочная проба Обертона-Мартина, при которой определяется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении пациента: 1) лежа на спине, 2) при вставании, 3) при ходьбе, 4) опять лежа, 5) при вставании, 6) ходьбе на месте, 7) в положении лежа на спине. У здоровых лиц учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается только после ходьбы, у больных – при вставании.

Эти простые функциональные пробы позволяют выявить у пациентов скрытые признаки сердечно-легочной недостаточности и провести терапевту и анестезиологу адекватную предоперационную медикаментозную их коррекцию.

Б. Функциональное исследование органов дыхания

Одним из наиболее простых способов исследования функции органов дыхания является метод спирометрии, позволяющая определить легочные объемы.

Объем дыхания определяют количеством вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании. В норме: 500 – 800 мл.

Резервный объем – определяют количеством воздуха, который может быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха, так называемый инспираторный резерв (в норме 1500 – 2000 мл); или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в норме 800 – 1500 мл.).

Остаточный объем (резидуальный) – определяется количеством воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в норме 1000 - 1500 мл).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем дыхания + инспираторный и экспираторный резервные объемы (в норме 2800 – 4300 мл).

Уменьшение показателей объема указывает на наличие у пациента дыхательной недостаточности.

В. Исследование крови

Кровь в организме человека обеспечивает: 1) доставку тканям питательных веществ (питательная и транспортная функция); 2)

регулирует взаимосвязь между тканями и органами благодаря наличию в ней минералов и гормонов; 3) защитную функцию (корригирует иммунную систему пациента); 4) коррекция свертывающей системы организма (предохраняет организм от кровопотери).

Описанные функции крови обеспечиваются различными ее составными частями:

113

1)плазма крови – участвует в транспортировании химических веществ, витаминов, гормонов; корригируетсвертывающуюсистемукрови;

2)эритроциты – связывают кислород, обеспечивают доставку его в ткани;

3)лейкоциты – участвуют в защитной функции организма;

4)тромбоциты – корригируют свертывающую систему крови.

Поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяют сделать вывод не только о состоянии качественного и количественного состава в данный момент циркулирующей крови организма пациента, но и судить о работе костного мозга. Химический состав крови является отражением функции многих органов и систем организма пациента и адекватно судить о функциональном состоянии организма в целом.

Г. Исследование функции печени

Печень является биохимической лабораторией организма, играющая многогранную функцию. В печени завершается процесс расщепления белков, жиров, углеводов, начинающийся в желудочно-кишечном тракте. Печень обезвреживает промежуточные продукты обмена (после их расщепления) от их ядовитого действия на организм. В печени идет образование билирубина и др. веществ. Печень участвует в процессе кроветворения. Поэтому выявленные нарушения различных функций печени играет важную роль в судьбе пациента и особенностях течения послеоперационного периода.

О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина, электролитов крови.

Специальное исследование крови (тимоловая, формоловая пробы) позволяютсудитьосостояниидезинтоксикационнойспособностипечени.

Уровень содержания протромбина крови определяет протромбинобразовательную функцию печени. При наличии отклонений названных количественных показателей требуют соответствующей медикаментозной коррекции.

Д. Исследование функции почек

Основная функция почек – выделительная, являясь фильтровальной лабораторией нашего организма: вредные вещества – выводит наружу с мочой, необходимые для жизнедеятельности организма вещества задерживает. Благодаря «выделительной» и «задерживающей» функции почек в нашем организме поддерживается постоянство состава крови и тканевых соков. При этом почки обладают способностью избирательно выделять отдельные вещества.

В норме почки выделяют в сутки 1,5-2 л мочи с удельным весом 1014-

1018.

Уменьшение (oligouria) или увеличение (poliuria) количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступления в организм жидкости и отсутствия избыточного ее выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) свидетельствуют о нарушении функции почек и их функциональной

114

недостаточности, которые требуют соответствующей медикаментозной коррекции. Нарушение функции почек значительно осложняют течение послеоперационного периода.

В результате полного и всестороннего обследования могут быть выявлены сопутствующие заболевания различных органов и систем, что потребует консультации специалистов и специальных мероприятий по подготовке организма больного к предстоящему вмешательству.

Непосредственная подготовка пациента к операции

1)Психологическая подготовка (устранить раздражительность пациента и чувство страха) назначением седативных и снотворных препаратов.

2)Санация кожи пациента (гигиенический душ, ванна) с целью профилактики развитиягнойного воспаленияпослеоперационнойраны.

3)Подготовка операционного поля (сбрить волосяной покров).

4)При операциях на органах брюшной полости назначаются бесшлаковая диета, очистительные клизмы или медикаментозное очищение кишечника (фортранс или другие препараты), в некоторых случаях – промывание желудка. В день операции больной не должен принимать пищу и пить (для предотвращения аспирации дыхательных путей содержимым желудка в случае развития рвоты).

5)Пустой мочевой пузырь. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном, при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжелое,

он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Определение степени операционного риска.

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция:

•I степень риска - практически здоровые пациенты.

•II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

•III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

•IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

115

• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция:

•VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

•VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Таблица 1. Классификация степени риска операции и анестезии

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 1). Эта классификация имеет

116

два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность развития серьёзных осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что следует понимать под термином «предоперационный период»?

2.Какие роль играет предоперационный период в лечении больного?

3.Какие основные задачи предоперационного периода?

4.Назовите перечень необходимых исследований при плановой госпитализации пациента.

5.Как меняется план обследования пациента при экстренной госпитализации?

6.Какие функциональные пробы можно провести больному перед операцией?

7.Назовите перечень инструментальных методов обследования больного

впредоперационном периоде.

8.Какие мероприятия необходимо провести больному для подготовки операционного поля?

9.Как производить преодперационную подготовки для выполнения операции на органах желудочно-кишечного тракта?

10.Назовите основные критерии определения операционного риска.

117

9. Хирургическая операция

Хирургическая операция (operatio; лат. работа, действие; синоним

–оперативное вмешательство). Более правильный термин «хирургической операции» – (Interventio - вмешательство) – механическое воздействие на ткани и органы пациента с лечебной и диагностической целью.

Еще на заре развития хирургии, когда наиболее распространенными операциями были: вскрытие гнойников, иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомии) или частей конечностей и др., их выполняли в госпитальной палате на койке больного, что производило весьма удручающее впечатление на окружающих больных.

Появление специальных помещений для операций (операционных)

ранами и отметил необходимость раздельного их оперирования. К.К.Райер (1846-1890) в русско-турецкую войну (1877-1878 гг.) стал

широко применять и пропагандировать активные хирургические вмешательства при огнестрельных и колото-резаных ранах, заключающиеся: в ее широком рассечении раны, удалении из нее инородных тел и костных отломков, заложив идею «первичной хирургической обработки».

В1885 г. русский хирург М.С.Субботин оборудовал специальную операционную для выполнения операций со стерилизацией перевязочного материала.

В1897 г. Цеге-Монтейфель впервые применил резиновые перчатки

для обеспечения полной стерильности рук оперирующего хирурга.

В1916 г. французские хирурги Годье и Лемер разработали методику «первичной хирургической обработки раны» (ПХОР), которая (наряду с рассечением ее и удалением инородных тел) включала: дополнительное иссечение мертвых тканей (некрэктомию), являющихся питательной средой для развития микробов; гемостаз в ране и дополнительную обработку ее антисептиками.

Проф.Н.В.Склифосовский, создав хорошо оборудованные по тому времени операционные в факультетской хирургической клинике

Московского университета, а затем в Институте усовершенствования врачей в Петербурге, один из первых в России, ввел в них правила «асептики и антисептики», внедрил в хирургическую практику «антисептический метод» лечения ран.

Организацию отдельных операционных для асептических, гнойных и экстренных операций практически осуществил В.А. Оппель в больнице и м. И.И. Мечникова в г.Ленинграде.

В 1991 г. для эндохирургии в компании «USSC» (США) создан первый эндоскопический сшивающий аппарат ENDO-GIA-30.

118

Дальнейшее развитие хирургии, углубление ее специализации потребовали создания профилированных операционных офтальмологических нейрохирургических, травматологических, гинекологических, урологических ,барооперационных и др., оснащенных микрохирургической техникой, рентгеновскими и лазерными установками, аппаратами для искусственного кровообращения и т.п. Усложнение операций, насыщение операционных техникой привело к необходимости создания операционных блоков с четко организованной работой всех звеньев, среди которых основным является операционная.

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ»

Хирургическаяоперация

Обеспечение Соблюдение Обезболивание

правил асептики

Осложнения

119

На основании полного и всестороннего обследования больного врач определяетпоказанияипротивопоказаниякоперации.

Показания к операции могут быть: 1) жизненные, 2) абсолютные и 3) относительные. Жизненные показания определяются случаями, когда целью операции является устранение непосредственной угрозы жизни больного. Абсолютные показания – операция является единственным методом, позволяющим излечить больного. Относительные показания – операция являетсяальтернативойдругимметодамлечения.

Противопоказания к операции могут быть: абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания имеют место в том случае, когда сопутствующая патология может привести к смерти больного во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде: декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой или легочной системы, острый инфаркт миокарда, различные виды шока (кроме тех случаев, когда операция является противошоковым мероприятием – остановка кровотечения при геморрагическомшоке).

Известные операции классифицируют следующим образом: 1. По цели операции: диагностические и лечебные.

Большинство хирургических операций выполняется с лечебной целью.

Лечебная операция бывает: 1) кровавой и 2) бескровной, 3) радикальной и 4) паллиативной.

Кровавые операции – ликвидация патологического процесса с разрушением тканей организма пациента.

Бескровные операции – сопровождаются удалением патологического процесса без нарушения тканей организма.

Радикальная операция может быть: одноэтапной, двухэтапной и многоэтапной.

Диагностической называется операция, задачей которой является обнаружение патологического процесса и определение его характера. К таким операциям относят: биопсии, пункции различных полостей организма (лапароцентез – пункция брюшной полости, торакоцентез – пункция плевральной полости), а также вскрытия полостей (лапаротомия, торакотомия). Показанием к их выполнению служат: невозможность определить наличие и характер патологического процесса различными специальными методами исследования.

1. Порадикальностивыполнении:

Радикальной называется операция, при которой полностью устраняется патологический очаг. Большинство радикальных операций выполняется в один этап. Однако, иногда, выполнить операцию в один этап не представляется возможным. Тогда ее выполнение разделяется на несколько этапов – два и более. Примером многоєтапного вмешательства является операция ЦейдлераШлоффера: сначала формируется наружный кишечный свищ (цекостома или трансверзостома) при опухоли левой половины ободочной или прямой кишки, с целью разрешения кишечной непроходимости (в случаях, когда хирург не владеет методикой резекции прямой кишки или состояние больного не позволяет

120