•разделение потока больных;
•устройство и планировку операционного блока и перевязочной;
•систему организации работы хирургического отделения и операционного блока.
Организационные мероприятия
Хирургические отделения располагаются на верхних этажах больниц, палаты должны быть на 1, 2 и 4 койки. В стационаре площадь на 1 больного должна быть не менее 7,5 м. Разделение потока больных на «чистых» и «гнойных» – основной принцип асептики. Применение самых современных способов профилактики инфекции будет сведено «на нет», если в одной палате будут находиться больные после плановых хирургических операций и больные с гнойно-воспалительными заболеваниями.
При наличии в больнице одного хирургического отделения выделяются палаты для гнойных больных. Перевязки у больных с гнойновоспалительными заболеваниями выполняются во вторую очередь. Если в больнице два и больше хирургических отделений, выделяют чистые и гнойные отделения, при этом гнойные отделения располагаются выше на этажах, чтобы больные, госпитализированные в гнойное отделение, не контактировали с больными чистого отделения.
Всвязи с необходимостью проведения многократной влажной уборки помещений с применением антисептических средств полы в хирургических отделениях должны быть: заливными, каменными, покрыты линолеумом или кафелем, стены – выложены плиткой или покрашены краской, мебель – металлическая или из пластмассы, легкая с простыми формами и поверхностями, удобная для работы медперсонала и для больных.
Все медицинские работники должны иметь: сменную одежду, халаты, обувь. В перевязочной, процедурном кабинете, операционной, в послеоперационных палатах и отделении реанимации обязательно надо носить медицинские шапочки. Медицинские сестры должны выполнять манипуляции у постели больного также в шапочках.
Всостав операционного блока входят: операционные залы и вспомогательные помещения. Расположение, структура, планировка, оборудование, содержание и работа в операционном блоке должны
обеспечивать возможность для проведения эффективной уборки и предупреждения загрязнения, исключать любые шумы и создавать наиболее благоприятные условия для выполнения операций. Операционный блок должен располагаться изолированно от палат и не рядом со входом в хирургическое отделение, а также вдали от пищеблока и санитарных узлов.
Операционные залы должны располагаться окнами на север или северо-запад, так как прямые солнечные лучи, отражаясь от блестящих инструментов, стен и пола, создают неудобства в работе хирургов. Кроме того, нагревается воздух в операционной, что способствует повышению температуры в операционных, возникает дискомфорт у оперирующих хирургов и больных.
41
Общие требования к современному операционному блоку и назначение вспомогательных помещений:
•помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобными для мытья и уборки;
•отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных;
•оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов;
•должно быть полное разделение между операционными для «чистых» и «гнойных» хирургических заболеваний.
Расположение и взаимосвязь помещений операционного блока, особенности работы персонала в них определяются, прежде всего, требованиями асептики. В связи с этим, для обеспечения требований асептики в операционном блоке планируются следующие помещения:
•операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза);
•производственные (заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезамещающих растворов, центральное стерилизационное отделение);
•хозяйственные (бельевые, душевые);
•для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего операционным блоком, комната психологической разгрузки).
Взависимости от объема и специфики оказываемой хирургической помощи определяется предназначение операционных.
Выделяют: операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств. Кроме того, в крупных хирургических клиниках, где оказывается многопрофильная хирургическая помощь, выделяют операционные: для костных, внутригрудных и пластических операций, операционные для демонстраций операций студентам и врачам. В общем, планировка операционных блоков определяется количеством хирургических коек и объемом работы хирургического отделения.
Санитарно-гигиенический режим работы операционной. Требованиям асептики отвечает деление операционного блока на зоны
сразными режимами работы. Санитарно-гигиенический режим работы в операционном блоке регламентирован приказом МЗ СССР № 720 (1978), который регламентирует практически всю жизнедеятельность операционного блока, начиная от количества освещенности в операционной и материала изготовления полов и стен и заканчивая кратностью и качеством уборок операционной.
Выделяют четыре зоны стерильности в операционном блоке.
•Стерильная зона – операционные залы и стерилизационная для инструментария. Персонал оперирующей бригады может попасть в эту зону
42
только через санпропускник и предоперационную. Границу стерильной зоны отмечают красной линией на полу. Переступать ее позволено только в операционном белье, бахилах и маске. Во время работы в операционную без необходимости входить запрещается.
•Зона строгого режима – предоперационная, моечная, наркозная.
•Зона ограниченного режима – комната для хранения крови, аппаратная, инструментальная, материальная, помещения для персонала, душевые.
•Зона общебольничного режима – помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны: кабинеты заведующего операционным блоком, старшей медсестры, комната для использованного белья и др.
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции состоит: в проведении ряда мер, которые регламентированы приказом МЗ СССР № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями
иусилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», а также в осуществлении главного принципа асептики, заключающегося в
стерилизации и обеспложивании всего, что соприкасается с раной:
•хирургические инструменты;
•шовный и перевязочный материал;
•руки хирургов;
•операционное белье (халаты, простыни, пеленки);
•операционное поле.
Стерилизация (лат. «sterilis» – бесплодный) – комплекс мероприятий направленных на полное уничтожение всех видов микроорганизмов путем воздействия на них физическими или химическими факторами.
Стерилизация является основой асептики, самым эффективным и надежным методом профилактики контактной контаминации.
Средства, применяемые для стерилизации, должны оцениваться возможностью обеспложивать спороносные бактерии, быть безопасными для больных и медперсонала и не ухудшать рабочие свойства инструментов, а также предметов, подвергающихся стерилизации. Любой метод стерилизации используется точно в соответствии с инструкциями министерства Здравоохранения, которые периодически коррегируются.
Физические методы стерилизации.
Из физических методов в настоящее время в основном используются:
автоклавирование, сухожаровая стерилизация и гамма излучение.
1.Автоклавирование. Для стерилизации паром инструменты помещают
вбиксы Шиммельбуша, загружают в автоклавы и стерилизуют под давлением: 1,1 атм. – 60 мин, 1,5 атм. – 45 мин, 2 атм. – 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром – 3 суток, без фильтра – 24 ч.
Этим методом может производиться стерилизация: инструментов, перевязочного материала и операционного белья (пеленки, простыни и т.д.), некоторых видов шовного материала (шелк, лавсан, капрон и т.д.).
43
Устройство автоклава. Автоклав состоит из двух металлических цилиндров разного диаметра, входящих один в другой, свободное пространство между ними через водомерное стекло заполняется водой. Внутренний цилиндр - стерилизационная камера - заполняется стерилизуемым материалом в биксах, в упаковках из хлопчатобумажной ткани или крафтбумаги. Водопаровая камера оборудована термометром, манометром и предохранительным автоматическим клапаном, который срабатывает пар при нарастании избыточного давления в стерилизационной камере.
Рис 1. Внешний вид автоклава.
Рис. 2. Бикс Шиммельбуша 2. Сухожаровая стерилизация. Стерилизация сухим горячим воздухом
(аэростерилизация) осуществляется в сухожаровых шкафах, куда помещаются инструменты и стеклянные принадлежности после предстерилизаионной подготовки. Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в
44
крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200° С в течение 1 ч. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток, а в открытых сетках должны использоваться непосредственно после стерилизации.
Рис. 3. Сухожаровый шкаф.
3. Лучевая стерилизация. Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением (гаммалучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации γ-лучами. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация гамма-лучами, стерильность сохраняется 5 лет.
Рис. 4. Стерильные шприцы в упаковке.
П. Химическая стерилизация
Химическая стерилизация проводится путем замачивания (режущие инструменты и шовный материал) или смазывания антисептическими веществами (руки хирурга и операционное поле, оптические приборы), обработкой парами антисептиков (оптические приборы).
К химическим методам стерилизации относят: стерилизацию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, а также разработанными в Республике Беларусь в 2000 г. новыми высокоэффективными дезинфектантами (полидез, триацид, комбинированный дезинфектант инструментария). Так же широко используются «Стерилиум», «АХД» и
первомур (раствор С-4).
Первомур (раствор С-4) дешёвый, легко изготавливается и прост в
45
применении (стерилизация длится всего 2 минуты). Приготовление раствора С4: стеклянный флакон вносит 171 мл 33% раствора пергидроля, аккуратно подливают в него 81 мл 85% раствора муравьиной кислоты и плотно закрывают притертой пробкой. Флакон с раствором помещает в холодильник на 2 часа. Полученную в результате взаимодействия указанных растворов надмуравьиную кислоту разводит в 10 л. дистиллированной воды. Таким образом получается рабочий раствор – «первомур».
Рис. 5. Стерилизатор для оптических приборов.
Стерилизация операционного белья и перевязочного материала.
Стерилизация производится в автоклавах паром под давлением. Биксы заполняют перевязочным материалом и операционным бельем, открывают боковые отверстия и загружают в предварительно подогретую стерилизационную камеру автоклава.
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья может проводиться в следующих режимах: при давлении 1,5 атм. – 45 мин; 2 атм. – 30 мин.
Стерилизация хирургического инструментария.
Первый этап – предстерилизационная обработка, второй – непосредственная стерилизация. Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности инструментов.
Предстерилизационная подготовка включает: обеззараживание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИД и выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила предстерилизационной подготовки изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных операций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИД обрабатывают отдельно от других.
Фактически проводится дезинфекция (Дезинфекция (des – приставка, означающая - удаление, избавление от чего-либо, + infectum – заражать; синоним «обеззараживание») – это уничтожение патогенных или условно
46
патогенных для человека микробов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений. В настоящее время кипячение относится к дезинфекции.).
Следующий этап – высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 80° С в течение 20 мин.
Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подлежащих стерилизации (автоклавирование, сухожаровая химическая стерилизация).
Рис. 6. Ультрафиолетовая камера для хранения стерильного инструментария.
После стерилизации инструменты хранятся в специальных камерах. Когда камера закрыта, инструменты дополнительно обрабатываются ультрафиолетовыми лучами, при открытии камеры УФО элемент выключается.
Стерилизация шовного материала.
Основным методом является гамма-лучевая стерилизация шовного материала в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только: шелк, капрон и лавсан.
Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8 % растворе первомура 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных емкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9 % физиологическим раствором с интервалом 15 мин, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96 % раствором спирта на 24 ч. Через 24 ч спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, спирт меняют каждые 7 дней.
Госпитальная инфекция (внутрибольничная, нозокомиалъная) – это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнением медицинских манипуляций.
47
Рис. 7. Стерильный кетгут в фабричной упаковке.
Рис.7. Стерильный шовный материал в упаковке и условные обозначения
Подготовка хирурга к операции.
Обработка рук медперсонала, участвующего в операции (хирургов, операционных медсестер), является обязательной. Медицинские работники должны следить за состоянием рук в больничной обстановке и в быту, домашнюю работу выполнять в перчатках, чтобы избежать ссадин, микротравм кожи кистей рук. При наличии ссадин, трещин, экзематозных поражений и других заболеваний кожи кистей рук хирурги и операционные сестры участия в операции не принимают. На здоровой коже кистей рук обнаруживается 10 % патогенных и 90 % сапрофитных непатогенных
48
микроорганизмов.
Непосредственно перед операцией хирург (ассистенты, операционная медицинская сестра) моют руки с мылом под проточной водой, затем вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой, после этого приступают непосредственно к стерилизации. В настоящее время для обработки рук хирурга используются растворы «Стерилиум» и «АХД»: хирург моет руки стерилизующим раствором в течении 1 минуты трижды. После этого надевает стерильные маску, халат, перчатки и может приступать к обработке операционного поля.
Рис. 8. «Стерилиум» препарат для обработки рук хирурга.
Обработка операционного поля
Вначале необходимо провести санитарную обработку: удаляется волосяной покров (бритье операционного поля), перед операцией больной должен принять гигиенический душ и сменить нательное белье.
Непосредственно на операционном столе хирург смазывает кожу в зоне предполагаемого разреза кожи раствором антисептика. Для того, чтобы не пропустить отдельные участки кожи при обработке, выбирается антисептик имеющий цвет, если используется бесцветный раствор (спирт или С- 4), то он подкрашивается раствором бриллиантового зеленого.
Первый раз операционное поле протирается антисептиком трижды (как
ируки хирурга). На протяжении хирургического вмешательства обработка кожи проводится 4 раза (по методу Филончикова-Гроссиха): перед ограничением операционного поля стерильным бельем, перед разрезом кожи, перед наложением швов на кожу, перед наложением повязки на рану.
Методы контроля стерилизации
Методы контроля стерилизации делятся на: прямые и непрямые. Единственным прямым методом контроля стерильности является бактериологический посев. Этот метод используется периодически, так как требует достаточно много времени до получения результата. Посевы берутся с инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга
иоперационного поля.
Кнепрямым методам относятся: термомерия, плавление серы и
49
различные химические индикаторы. Последние являются наиболее часто используемым методом в настоящее время, химическая реакция происходят при определенной температуре, в результате появляется надпись «стерильно» на бумажном индикаторе. Химические индикаторы обязательно укладываются на дно, в середину и под крышку бикса, что позволяет косвенно оценить качество стерилизации. Так как стерилизация происходит в результате воздействия высокой температуры – наиболее достоверным непрямым методом контроля стерильности считается термометрия (мониторинг температуры в автоклаве).
Рис. 9. Палочка-тампон для забора проб на качество стерилизации
Вопросы для самоконтроля:
1.Что такое асептика?
2.Какие виды асептики Вы знаете?
3.Что включает в себя понятие «стерилизация»?
4.Назовите основные виды стерилизации белья и перевязочного материала.
5.Назовите основные виды стерилизации режущего инструментария, сшивающих аппаратов.
6.Назовите методы стерилизации оптического инструментария.
7.Какие методы стерилизации шовного материала Вы знаете?
8.Охарактеризуйте принцип работы автоклава.
9.Назовите основные методы обработки операционного поля.
10.Какими путями достигается контроль стерилизации?
50