ожогами, проявляются в поражении ЦНС (потеря сознания, головная боль, общая слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия), сердечно-сосудистой системы (гипотония, нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, остановка сердца, миокардиодистрофия), органов дыхания (дыхательная недостаточность, нарушение ритма дыхания,
остановка дыхания), опорно-двигательного аппарата (судорожное сокращение мышц), органов зрения (от различной степени нарушения до полной его потери).
По площади электроожога принято выделять 4 группы пострадавших:
I– легкопострадавшие (ожог до 1% поверхности тела).
II – пострадавшие средней степени тяжести (ожог от 1 до 5% поверхности тела).
III – пострадавшие в тяжелом состоянии (ожог до 10% поверхности
тела).
IV – пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (ожог более 10% поверхности тела).
Совершенно очевидно, что величина напряжения электротока четко определяет тяжесть, массу, глубину поражения и влияет на исход травмы, поэтому эта характеристика электропоражения (“высоковольтный” или “низковольтный”) и тяжесть состояния пострадавшего должна быть включена в диагноз.
Этапное лечение пострадавших с электроожогами и электротермическими порадениями
Первый этап – место проишествия, медпункт, машина скорой помощи. Необходимо прекратить действие электрического тока, после чего оценить дыхательную и сердечную деятельность и, в случае их нарушения, немедленно начать проведение реанимационных мероприятий (закрытый массаж сердца, искуственное дыхание). После прибытия на место проишествия бригады скорой медицинской помощи (СМП), если имеются признаки клинической смерти, продолжить искусственный массаж сердца, ИВЛ дыхательным аппаратом или путем интубации трахеи. Медикаментозно: интракардиально ввести 1 мл. 0,1% р-ра Адреналинаи 10 мл 10% р-ра Кальция хлорида, внутривенно – 1мл. 0,05% р-ра Строфантина, разведенного в 20 мл. 40% р-ра Глюкозы. При необходимости – электрическая дефибриляция сердца и контроль его деятельность с помощью ЭКГ. Перед транспортировкой обоженные поверхности закрывают узкими марлевыми повязками.
Наложение любых мазевых повязок противопоказано. При транспортировке: ингаляции кислорода, в/в введение коллоидный плазмозамещающих и электролитных растворов (Реополиглюкин, Гемодез,
Реосорбилакт и др.), обезболивающие средства, аналептики (Кардиамин,
Сульфакамфокаин, Камфора), Спазмолитики, Антигистаминные препараты.
221
Второй этап – квалифицированная медицинская помощь в хирургическом или травматологическом отделении ЦРБ или ЦГБ. Больные с явлениями электротравмы без локальных поражений (даже при удовлетворительном состоянии) госпитализируются на срок не менее 3 дней. Больные без явлений ожогового шока с ограниченными некрозами мягких тканей любых локализаций, особенно пальцев кисти, свода черепа подлежат переводу в специальзированное ожоговое отделение через 1-2 суток. При шоке средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, особенной у детей, а так же групповой травме, консультация областного комбустиолога обязательна.
Третий этап – специализированная медицинская помощь (межрайонные и областные ожоговые отделения и цениры). Помощь оказывается с привлечением других специалистов (хирургов, офтальмологов, отолярингологов, нейрохирургов и т.д.).
Четвертый этап – специализированная помощь в ожоговых центрах (республиканский в Киеве, Донецкий, Харьковский). Эти цетры оснащены самым лучшим оборудованием, в них используются самые передовые технологии лечения и медицинской реабилитации.
ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Наиболее часто встречаются поражения вызванные действием
ультрафиалетовой и тепловой радиации. Обычно возникают ожоги I и П ст,
клиника и лечение которых напоминают термические ожоги. Тепловая и солнечная радиация вызвает так же и общие явления (тепловой или солнечный удар). Практическое значение имеют бета-, гамма-, и рентгеновские лучи, которые вызывают общую реакцию организма – лучевую болезнь, а так же местные повреждения.
Солнечный удар. Его симптомы появляются внезапно или после непродолжительного латентного периода (головокружение, усталость,
тошнота, чувство пульсации, нарушение цветового восприятия), появляется дрожание конечностей, усиливается пото- и слюноотделение. Затем наступает потеря сознания, пульс становится нитевидным, снижается АД. Лицо в состоянии продрома красное, а затем бледное.
Лечение: больного переносят в прохладное место, на голову кладут холодные водные компрессы. Применяют: бромиды, антигистаминные вещества, нейроплегические средства, глюкозу, витамины.
Тепловой удар наступает после острого перегревания, обычно в жарких, непроветренных помещениях, при высокой влажности воздуха. К тепловому удару предрасположены больные с ожирением, ГБ и сердечными заболеаваниями. Симптомы: усталость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, пульс и дыхание учащены, отмечается гиперемия кожи, увеличенное потоотделение, температура тела 39-400С, может наступить нарушение дыхания и даже коматозное состояние.
Лечение: больного переносят в прохладное место, на голову кладут холодные компрессы. Если больной в сознании дают обильное холодное
222
питье, вводят анальгин, кортикостероиды. При необходимости –
реанимационные мероприятия.
Лучевая болезнь. Различают острое, подострое и хроническое течение лучевой болезни. Доза облучения 100 рад (1 Грэй) не вызывает почти никаких жалоб, однако, повторное облучение может кумулироваться и может привести к критическому рубежу. Доза облучения менее 200 рад (2 Гр) в течении нескольких часов вызывает легкое недомогание, т.е.
легкую степень лучевой болезни (I ст.). Доза облучения от 200 до 500 рад (2-5
Гр) вызывает лучевую болезнь средней степени тяжести (II ст.). В первые сутки появляется недомогание и рвота, через 2-3 недели развивается картина острой лучевой болезни с расстройствами кроветворения, лихорадкой, петихиальными высыпаниями на коже и слизистых оболочек, выпадением волос, инфекционными осложнениями. При облучении всего организма в дозе 250 рад летальность составляет 50%, а выздоровление наступает через
2-3 месяца. Интенсивность облучения свыше 500 рад (5 Гр) является абсолютно смертельной (III ст. лучевой болезни).
Местные повреждения при острой лучевой болезни проявляются после латентного периода (до 2 нед). Они напоминают термические ожоги разных степеней – эритема, образование пузырей, глубокие некрозы и незаживающие язвы.
Лечение лучевых повреждений проводится по общепринятым в хирургии принципам, причем главное внимание необходимо уделить профилактике инфекционных осложнений и повышению сопротивляемости организма. В качестве метода лечения острой лучевой болезни предложена
трансплантация костного мозга, который вводят обычно внутривенно (500 мл. трансплантируемой ткани, из расчета, что взрослый человек имеет около
1500 мл костного мозга). Трансплантируемые клетки сначала накапливаются в промежуточном депо (легкие и селезенка), а через определенный срок (7 недель) переходят в костный мозг длинных трубчатых костей, грудины и плоских костей таза.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожением (congelatio) называется поражение, возникающее под влиянием низких температур, проявляется некрозом и реактивным воспалением тканей.
Основной причиной отморожений является ишемия тканей, которую обуславливает замедление кровотока. Примерно 20% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы ног.
В клиническом течении различают 2 периода – дореактивный и реактивный. В дореактивном периоде жалобы скудны, клинические признаки не четкие. В реактивном периоде (начинается после прекращения действия холода) появляется четкие клинические признаки заболевания, которые определяются степенью отморожения.
223
Различают 4 степени отморожений:
I степень – страдает поверхностный слой кожи. Сначала спастически сокращаются кровеносные сосуды и отмороженный участок бледнеет, становится онемевшим и окоченевшим. Затем наступает паралич капиляров, появляется гиперемия, отек и инфильтрация. В области отморожения сначала появляется чувство покалывания и боль, затем наступает потеря чувствительности. Применяют сухие повязки, в последующем – физиотерапию (УФО, УВЧ). Прогноз благоприятный – через несколько дней кожа приобретает нормальный вид и окраску, в отмороженном участке сохраняется повышенная чувствительность к пониженной температуре.
II степень – характерен некроз поверхностного слоя кожи. Клинически наблюдают: образование пузырей, которые содержат серозногеморрагический эксудат. Лечение: обрабатывают кожу спиртом, удаляют пузыри, асептическая повязка, профилактика ифекции, в последующем – физиотерапию (УФОК, УВЧ).
III степень – повреждение глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. Наступает некроз с хорошо выраженной демаркационной линией. В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Лечение:
некрэктомия, сухая стерильная повязка, профилактика ифекции.
IV степень – страдают все глублежащие ткани, в том числе и кости.
Лечение: ампутация или экзартикуляция, асептическая повязка,
профилактика ифекции.
Общее переохлаждение или замерзание наблюдается если пострадавший длительное время пребывал в условиях резко пониженной температуры. Вначале пострадавший чувствует озноб и боль, затем боль и чувство холода исчезают. Постепенно наступает аппатия, которая переходит в сонливость. Пострадавшего охватывает обманчивое чувство тепла и он засыпает. В начальном периоде наступает полиурия. При снижении температуры тела ниже 300С появляется аритмия, нарастает брадикардия. Если такое состояние продолжается, больной погибает от остановки кровотечения и ишемии мозга.
Первая помощь: необходимо больного согреть, если есть возможность,
необходимо поместить его в ванну на 30 мин.-1 час с постепенным повышением температуры воды от 18 до 370С. Если он в сознании, дают горячие напитки (чай, кофе). При необходимости производят искуственное дыхание и непрямой массаж сердца. Проводят борьбу с ацидозом, гиповолемией, гипоксией. Восстановление периферического кровообращения осуществляется с помощью растворов электролитов.
Вопросы для самоконтроля:
1.Назовите виды термического ожога.
2.Назовите степени термического ожога по глубине поражения.
3.Назовите методы определения площади термического ожога.
4.В чем состоит «Правило девяток», предложенное А.Wallace?
5.Перечислите стадии ожоговой болезни.
224
6.Как оказать первую помощь при термическом ожоге?
7.Дайте характеристику степени поражения при электротравме.
8.Чем характеризуется ожог щелочью?
9.Назовите симптомы теплового удара.
10.Как оказать первую помощь пострадавшему при переохлаждении ?
225
17. Закрытые повреждения
Травма. Название "травма" происходит от греческого слова "trauma"
иобъединяет ряд повреждений тканей и органов, возникающих в результате различных внешних воздействий.
Повреждения могут быть: закрытыми и открытыми, это зависит от целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
Закрытые повреждения – без нарушения целостности кожных покровов
ислизистых. Открытые провреждения – при которых происходит нарушение целостности кожных покровов и слизистых. Открытые повреждения носят название ран. Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн возрастает (до 50%), в основном, за счет воздействия ударной волны и "вторичных снарядов".
Краткая история. Эмпирические знания первобытного человека, полученные в результате практического опыта, были весьма ограниченными. Первобытный человек не мог предвидеть или объяснить причины стихийных бедствий, понимать явления окружавшей его природы. Его бессилие перед природой порождало фантастические и рациональные представления об окружающем мире. На этой почве уже в период ранней родовой общины начали зарождаться первые религиозные представления (тотемизм, фетишизм, анимизм, магия), которые отразились и на приемах врачевания.
На Руси, как и в других странах, в древние времена при травмах накладывали повязки с использованием: палочек и ветвей деревьев.
Целителями были: волхвы, знахари, костоправы. Позднее, уже в Киевской Руси, лечение больных сосредоточилось в руках монахов, многие из которых, благодаря связям с Грецией, были знакомы с медициной Гиппократа.
Церковно-монастырская медицина включала в себя народную медицину с элементами гиппократовой медицины. Так, внучка Владимира Мономаха Евпраксия—Зоя (начало XII в.) применяла для лечения больных средства народной медицины. Затем, изучив медицину в Византии, написала сочинение (труд): «Алимма» (мазь), содержание которого оказалось шире его названия.
ВВеликую Отечественную войну частота закрытых травм по отношению ко всем повреждениям варьировало в пределах: от 3,8 % в начальном периоде - до 5,9 % в ее последний год.
По данным некоторых американских авторов, в общей структуре травм число пострадавших с повреждениями внутренних органов от применения ядерного оружия может достигать 20-25 %.
Оказание первой и специализированной врачебной помощи травмированным больным предусматривает: оказание первой помощи на месте происшествия, эвакуацию в лечебное заведение и обеспечение там квалифицированной хирургической помощи.
У больного с острой травмой симптоматика развивается быстро и состояние часто бывает тяжелым, что требует неотложной диагностики и оказания помощи.
226
Обследование травмированного больного должно быть быстрым, начинаться с ориентирования в общем положении потерпевшего, в функции его жизненно важных органов и заканчиваться исследованием места повреждения. Первоочередной задачей является - сохранение жизни потерпевшего, которая достигается профилактикой и лечением основных осложнений травм (шок, острая анемия, раневая инфекция). Выполнение второй задачи (сохранение и возобновление поврежденного органа) осуществляется лишь после решения первой.
Травмой, или повреждением, называют влияние на организм внешних агентов (механических, термических, электрических, лучевых, психических и проч.), которые вызывают в органах и тканях нарушения анатомии, физиологических функций и сопровождаются местной и общей реакцией организма.
Выделяют:
1)непроизводственные травмы (транспортные, пешеходные, бытовые, спортивные и другие);
2)производственныетравмы(промышленные, сельскохозяйственные);
3)умышленные травмы (военные и проч.)
По виду травмирующего агента – механические, термические, электрические, лучевые, психические, операционные и прочие.
По характеру повреждения – открытые и закрытые, а по отношению к полостям тела – проникающие и непроникающие.
Поместу прикладываниятравмирующейсилы– прямыеинепрямые. По современной классификации выделяют:
І. Изолированная травма (монотравма) – повреждение одного внутреннего органа.
ІІ. Политравма:
а) микст-травма (смешанная травма) – вместо комбинированной; б) комбинированнаятравма(сочетаннаятравма) – вместосочетанной; в) конкурирующая травма – вместо множественной.
Многочисленные осложнения повреждений по времени их развития можно разделить на:
1)непосредственные (кровотечение, коллапс, шок, повреждение жизненно важных органов);
2)ближайшие (как результат инфицирования тканей, травматический токсикоз);
3)поздние (осложнение хронической гнойной инфекции, трофические язвы, рубцы, контрактуры).
Тяжесть повреждений и их последствий определяются следующими условиями:
1)травмирующий агент и механизм повреждения;
2)анатомо-физиологические особенности тканей и органов;
3)наличие или отсутствие патологических изменений в травмированных органах;
4)особенностивнешнейсреды, вкоторойпроизошлоповреждение.
227
Закрытые повреждения мягких тканей.
К закрытым повреждениям мягких тканей принадлежат: ушиб,
растяжения, разрыв, сотрясение.
УШИБ (соntusio) – закрытое механическое повреждение тканей без явного нарушения их анатомической целости. Это одно из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего повреждаются открытые части тела (голова, конечности). Степень тяжести повреждения зависит: от силы удара, защищенности этой части тела одеждой,подкожной жировой клетчаткой.
Больные жалуются: на локальную боль в месте травмы, припухлость (кровоподтек), нарушающие полноту выполнения функций поврежденной части
тела.
Первая помощь при ушибе: холод на место повреждения (полотенце, смоченное холодной водой, пузырь со льдом), возвышенное положение поврежденной части тела, наложения давящей повязки.
Рис.1. Эластическая копрессионная повязка при ушибе левого коленного сустава.
При значительном ушибе следует осуществить иммобилизацию конечности подручными средствами. Если гематома большая и есть подозрение, что нет повреждения крупного сосуда, ее пунктируют,
отсасывают кровь, вводят антибиотики, после чего накладывают тугую повязку. В случае нагноения гематомы – осуществляют оперативное лечение:
вскрытие, дренирование.
Растяжение (distorsio). Это повреждение мягких тканей под действием силы растягивающей связочный или мышечный аппарат больше их эластичности без нарушения анатомической целостности.
Растяжение обычно возникает при резком внезапном движении. Больные жалуются: на локальную боль в месте травмы, припухлость,
нарушающие полноту выполнения функций поврежденной части тела (сустава кисти, ноги и др.).
Лечение в случае растяжения такое же, как и в случае ушиба.
228
Разрыв (ruptio, ruptura)
вызывается чрезмерное растяжение тканей, которое превышает пределы их эластичности и прочности.
Поскольку кожа имеет большое количество эластичных волокон и легко растягивается, чаще происходит разрыв: мышц,
связок, нервов, сухожилий.
Больные жалуются: на локальную боль в месте травмы, припухлость (кровоподтек), нарушающие полноту выполнения функций поврежденной части тела (сустава кисти, ноги и др.).
При неполном разрыве мышцы выполняют иммобилизацию конечности в течение 2-3 недель.
При полном разрыве лечение только оперативное – сшивание мышцы со следующей иммобилизацией конечности в течение 2-3 недель.
Рис. 2. Схематический разрыв связок правого голеностопного сустава
Рис.3. Внутрисуставной надрыв крестообразных связок коленного сустава.
Сотрясение (сommotio) – закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей, которое характеризуется нарушением их функции без грубых морфологических изменений.
Клинические признаки сотрясения заключаются преимущественно в нарушении функции поврежденных органов и тканей, что
229
сопровождается незначительной болью.
Сдавление (соmрresіо). При этом виде повреждения мягкие ткани прижимаются к твердому предмету или же сжимаются между двумя твердыми предметами. В случае сдавления мягких тканей, особенно конечностей, развивается опасное осложнение, известное под названием синдрома длительного сдавления.
Рис. 4. Сдавление пострадавшего частью железо-бетонной плиты с арматурой.
Синдром длительного сдавления («травматический токсикоз», «краш-
синдром») – своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4-8 часов) сжатия мягких тканей конечностей, в основе которого лежит ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Они возникают после высвобождения конечности пострадавшего из-под обломков разрушенного дома, сооружения и тому подобное.
Патогенетические факторы, которые содействуют развитию
«травматического токсикоза» это: болевой раздражитель
(нейрогуморальный фактор), травматическая токсемия; плазмо- и кровопотеря.
Периоды клинического течения:
1)период нарастания отека и сосудистой недостаточности (длится 1-3 суток); клинические признаки: боль, невозможность движений, через несколько часов возникает отек конечности, который прогрессивно нарастает, а кожа приобретает багряно-кровоподтечный цвет с постепенным образованием кровоизлияний и пузырей с серозно-геморрагическим содержимым, повышается температура тела, бледность кожи, общая слабость, развивается картина шока. Возникает олигурия (до 70-100 мл мочи на сутки). Моча приобретает лаково-красный цвет, содержимое белка в ней –
600-1000 мг/л.
2)период острой почечной недостаточности (длится с 3-х суток до 9-12 суток); клинические признаки: возобновление кровообращения, но прогрессирование почечной недостаточности (переход олигурии в анурию,
230