3 курс / Хирургия / ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ- УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ 2018

случаях переливание крови немедленно прекращается. Если ничего подобного в течение трехкратного дозированного струйного переливания крови не произошло – кровь совместима, гемотрансфузия завершается до конца.

Гемотрансфузионные осложнения

Характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями и нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасных для жизни больного.

I. Осложнения механического порядка связанные с нарушениями техники переливания крови:

1.Острое расширение сердца.

2.Воздушная эмболия.

3.Эмболии и тромбозы.

4.Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.

II. Осложнения биологического (реактогенного) порядка:

1.Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок): а) при переливании крови несовместимой в групповом отношении, б) при переливании резус-несовместимой крови, в) при переливании несовместимой по новым факторам крови.

2.Посттрансфузионный шок при переливании совместимой по изосерологическим свойствам крови: а) при переливании инфицированной крови, б) при переливании измененной крови (перегретая, гемолизированная кровь).

3.Анафилактический шок.

4.Цитратный шок.

III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови донора реципиенту: тиф, корь, скарлатина, сифилис, малярия, вирусный гепатит В и С, туберкулез, ВИЧ.

Табл. №1.

Последовательность развития посттрансфузионных осложнений и их лечение

152

Переливание кровезаменителей

Кровезамещающие препараты («кровезаменители»)

Выражение «кровезаменители» к лечебным растворам, применяемым для инфузионной терапии неправомочно. Они не замещают кровь в ее многообразии функций и, в первую очередь, не способны переносить кислород со всеми изменениями в легких и тканях, что обеспечивает кровь. Речь идет о частичном замещении функций плазмы крови, а не эритроцитов и увеличении ее объема на величину перелитой жидкости. К настоящему времени уже имеются трансфузионные среды, которые содержат вещества,

154

способные выполнять функцию эритроцитов. Их, с определенными оговорками, можно назвать «кровезаменителями». Тем не менее, в повседневной практике, под термином «кровезаменители» имеют в виду собирательное значение слова или только плазмозамещающие инфузионные среды.

Переливание «кровезаменителей» вызвано к жизни лишь потому, что в течение долгого времени не было возможности «спасти угасающую жизнь» от кровотечения переливанием крови.

О необходимости отказаться от постоянных и вовсе неоправданных кровопусканий говорит в 1666 году Потер (аббат, образованный человек) и переливании больному в сосудистое русло хотя бы вина или молока.

Ричард Лоуэр животным в кровяное русло переливал пиво, молоко, вино. Герман – московский химик, в 1830 году, глядя на страдание больных холерой, предложил переливать в кровь подкисленную воду (холерный вибрион любит щелочную среду) с некоторым положительным эффектом, хотя методика распространения не получила.

Latta – клиницист, в 1832 году предложил и перелил больному холерой раствор поваренной соли. Сообщение имело успех, уже в 1836 году Макинтош представил результаты 150 таких переливаний. В 1847 году Варвинский также переливает раствор поваренной соли трем больным.

В1864 году Golts представил обоснованные данные о зависимости режима кровообращения от степени наполнения сосудистого русла. Это дало дополнительный толчок в развитии инфузионной терапии. Однако проблема получила свое развитие в последние несколько десятилетий, когда и переливание крови стало на свою незыблемую теоретическую основу. Это вовсе не значит, что развитие переливания крови исключает широкое применение «кровезаменителей! Наоборот, огромные возможности трансфузионной терапии и ряд других причин весьма ограничивают показания к переливанию крови.

Внаше время кровезаменители имеют свои индивидуальные наклонности, т.е. направленное функциональное действие. В каждом конкретном случае следует решать какие «кровезаменители» нужны в конкретной ситуации, что, во многом, способствует управлению функциями организма в экстремальных ситуациях и других болезненных состояниях.

Кплазмозаменителям предъявляются следующие требования общего характера:

1)они не должны оказывать токсического или какого-либо другого повреждающего действия (не должны вызывать сенсибилизации, сохранять апирогенность, оставаться стерильными);

2)должны сохранять жизнь животного в эксперименте после смертельной кровопотери;

3)сохраняться длительное время и не требовать особых условий для хранения –сохранять постоянство химического и физического состава своей среды;

4)не нуждаться в особых условиях для транспортировки;

155

5)изготавливаться из доступного материала с небольшими затратами на производство;

6)обладать выраженным направленным действием.

Для удобства пользования «кровезаменителями» разработано множество классификаций. В наши дни наиболее удобны и получили признание две классификации, которые по информативности дополняют друг друга. Это функциональная из Московского института переливания крови и структурная из Ленинградского института переливания крови. В предлагаемом варианте последняя несколько изменена, поскольку времени подвластно все и классификация в том числе, поскольку появились новые лечебные среды.

По функциональному назначению «кровезаменители» подразделяются на три группы:

1)Противошоковые (гемодинамические) средства. Сюда относятся: альбумин, полиглюкин, специальные противошоковые жидкости разных составов, плазма, макродекс, интрадекс, декстран, реоглюман, протеин, гемовинил поливинол среднемолекулярный, желатиноль, эригем, жидкость Петрова, серотрансфузин, хемодекс, плазмодекс, декстран, реополиглюкин, гемодекс, декстран-10, реомапродекс и др. Перечисленные препараты обладают сравнительно высоким коллоидно-осмотическим давлением и обеспечивают увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), с выравниванием и нормализацией ОЦК нормализуется тонус сосудов, коллоидно-осмотическое давление, восстанавливаются плазменные белки и проницаемость сосудистой стенки, ликвидируется стаз и агрегация эритроцитов в чем и заключается противошоковое действие.

2)Дезинтоксикационные средства: гемодез, перистон, неокомпенсан,

плазмозан, калидон, перистон-н, субтозан, плазма, альбумин, колидез, реополиглюкин. Механизм их действия заключается в том, что они частично связывают токсины, частично адсорбируют на своей поверхности и проводят их через почечный барьер. При этом эти средства деблокируют ретикулоэндотелиальную систему при интоксикациях.

3)Средства для парентерального питания: солевые растворы в

качестве носителей электролитов, различные растворы глюкозы: 5 %, 10 %, 20 %, 40 %; аминокислоты –полиамин, нутриамин, 2-мориамин, аминофузин, аминоплазмаль, валин, фреамин; гидролизаты –аминофазеол, желатиноль, гидролизат казеина; жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомаиз. Процессы метаболизма средств для парентерального питания весьма сложны

инедостаточно изучены. Имеются утверждения, что они проходят фазу пищеварения и лишь затем всасываются в кровь, так сказать «на общих основаниях». Переливать плазму, альбумин, тем более кровь для парентерального питания не рекомендуется. Белки плазмы, в том числе альбумин, усваиваются организмом в качестве питательного материала после двух недель циркуляции в кровеносном русле. Эти препараты обладают мощным действием и применять их надо по показаниям.

156

Структурная классификация:

1)Солевые и кристаллоидные растворы;

2)Растворы, содержащие составные части человеческой крови;

3)Растворы, содержащие коллоиды, чуждые человеческому организму: а) коллоиды растительного происхождения, б) коллоиды из гетеробелка, в) коллоиды синтетического происхождения;

4)Аминокислоты;

5)Жировые эмульсии;

6)Химические растворы, способные выполнять функцию эритроцитов – перфтораны.

1. Солевые и кристаллоидные растворы.

Эта группа препаратов состоит из двух подгрупп, а именно: а) солевые растворы –это физ. раствор, раствор Рингера, раствор Батлера, лактосол, дисоль, трисоль и т.д., б) кристаллоидные растворы – это 5, 10, 20, 40 % растворы глюкозы, маннитол и собитол. Два последних препарата не являются плазмозамещающими растворами, хотя способны вызывать повышение осмотического давления за счет привлечения ионов натрия, оба относятся к группе осмотических диуретиков.

Рассмотрим препараты этих двух групп, солевые растворы: Физиологический раствор – 0.9% раствор поваренной соли. Он не соответствует ионному составу крови человека, не имеет резервной щелочности, не удерживается в кровеносном русле крови, вскоре ионы его перемещаются в интерстициальное пространство, усугубляет нарастающий ацидоз. Применяется при дефиците в организме ионов натрия и хлора. Выпускается во флаконах по 50-100-250-400 мл. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно, под давлением. Дозировка 50-100- 250-500-1000 и более, например при ахлоргидрии и др.

Раствор Рингера – солевой раствор, содержит ионы Na, К, Са в виде хлористых соединений. Выпускается во флаконах по 250, 500 мл не располагает резервной щелочностью, быстро покидает кровеносное русло. Применяется при нарушениях обмена электролитов, их дефиците. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно по 250- 500-1000 и более миллилитров.

Раствор Рингера-Локка – состав тот же (с добавлением глюкозы). Электролитно-энергетическая смесь, зарекомендовавшая себя с наилучшей стороны в работе с переживающими органами. В медицинской практике применяется для нормализации электролитного состава крови и энергетических возможностей. Выпускается во флаконах малой, средней и обычной расфасовки, т.е. 50-100 мл для детской практики, 250-500 мл. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно и струйно.

Раствор Гартмана – солевой раствор, содержит хлорид натрия, кальция и что особенно важно, обладает резервной щелочностью, за счет содержания лактата натрия. Последний, в процессе метаболизма, ведет себя как буфер в зависимости от Ph крови. Выпускается во всех флаконах

157

расфасовки, переливается внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно.

Лактасол – солевой раствор, официальный препарат, содержит хлориды натрия, калия, кальция, соду, лактат натрия, имеет Ph-6.5. Показания те же, что и у других электролитных растворов. Расфасовка обычная, вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно.

Раствор Дароу – солевой раствор, содержит хлориды натрия, калия, лактат натрия. Показания те же. Расфасовка обычная, вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно.

Раствор Батлера – солевой раствор, содержит хлориды натрия, магния, фосфаты калия, натрия, лактат натрия и глюкозу.

В последнее время выпускаются солевые растворы дисоль, трисоль с практически аналогичным электролитным составом. Дозировка их, как и предыдущих по 1-2-3 литра, капельно, внутривенно, внутриартериально, струйно, иногда подкожно.

Кристаллоидные растворы: 5, 10, 20, 40 % растворы глюкозы широко применяются в медицине для парентерального питания, усвоение организмом глюкозы связано с ассимиляцией белков, ионов калия, накапливается в организме в виде гликогена в печени под действием поджелудочной железы и мобилизуется из депо. 40 % раствор глюкозы переливается в вену в малых дозах 10-20 мл, поскольку обладает интимповреждающим действием, способствует образованию флебитов, тромбофлебитов. Выпускается 40 % раствор глюкозы в ампулах по 10-20 мл, 5-10-20% растворы во флаконах по 250-400 мл. Вводится с инсулином из расчета 1 ед. Инсулина на 4.0 грамма сахара. Процессы питания усиливаются с коферментом витамина В1 –кокарбоксилазой.

Сорбитол – синтезирован в 1968 г. и разрешен к применению в 1972 г.

Создан препарат Богомоловым, Сусловой, Клеменса, Андриановой, Гефен.

Молекулярный вес 182.17. Хранится в виде лиофилизированного порошка по 20-30-60-90 граммов. В виде официнального препарата 20 % раствор хранится два года. Переливают струйно, капельно. Утилизация проходит в печени. На ОЦК влияет косвенно как осмодиуретик.

Маннитол. Шестиатомный спирт, относящийся к группе сахаров. Молекулярный вес 182.17. Применяется в виде 10-20-25 % растворов из расчета 1.0-1.5-2.0 на килограмм веса больного. Показания те же.

Осмотические диуретики действуют на всем протяжении нефрона. Поступая в кровь, они несколько увеличивают осмотическое давление плазмы, вследствие чего объем крови увеличивается за счет перехода воды из тканей. Повышению осмотического давления плазмы способствует развивающаяся под их влиянием гипернатриемия. Все это и обусловливает дегидратационное действие этих препаратов. Фильтруясь в клубочках осмотические диуретики почти не реабсорбируются, вызывают выделение большого количества гипотоничной по отношению к плазме крови мочи.

158

2. Растворы, содержащие составные части крови человека:

«Жидкость Петрова» – 10 % раствор человеческой крови. Препарат готовится непосредственно перед переливанием крови. Трансфузия выполняется в соответствии со всеми требованиями переливания крови. Необходимо выполнить пробы на групповую совместимость, определить резус принадлежность, поставить пробу на индивидуальную антигенную совместимость при комнатной температуре, пробу на индивидуальную совместимость на водяной бане (она же и на резус совместимость) и биологическую пробу с учетом возраста. Препарат эффективен при кровопотере до 75 % ОЦК в Эксперименте. В годы Великой Отечественной войны 45 % переливаний приходилось на «жидкость Петрова». В условиях дефицита крови в сети обеспечения во времена стихийных бедствий, военных действий может оказать неоценимое влияние на лечебный процесс раненых, обоженных и других категорий больных.

Альбумин – применяется альбумин в виде 5%, 10%, 20% и 25% растворов. Ph –6.5-7.0. Срок хранения 3-5 лет, что указывается на этикетке. Обладает низкой вязкостью, высоким коллоидно-осмотическим давлением, содержит более 20 аминокислот, в том числе все незаменимые. Альбумин обеспечивает стабилизацию гемодинамики, оказывает заместительное, дезинтоксикационное, трофическое, прессорное действие. Один грамм альбумина удерживает 17 граммов воды в кровеносном русле, за счет снижения поверхностного натяжения усиливает реологические свойства крови, обеспечивает транспорт продуктов обмена.

Протеин – 4.8 % раствор сывороточных белков человека, которые подвергнуты пастеризации. Содержит 75 % альбумина, 25 % альфа- и беттаглобулинов. Препарат по действию аналогичен плазме, хотя и менее выражено.

3. Растворы, содержащие коллоиды, чуждые человеческому организму.

Растительного происхождения. Сюда относится единственный препарат, изготовленный путем гидролиза белков фасоли, т.н. «Аминофазеол». Он не нашел широкого применения, поскольку не представлен всей гаммой незаменимых аминокислот, недостаточно хорошо усвояем организмом человека.

Гетерогенного происхождения. В основном, продукты ферментативного, кислотного, щелочного гидролиза плазмы крови животных и человека. В связи с широким внедрением растворов аминокислот эти препараты имеют скорее историческую, чем практическую ценность. Некоторые из них: БК-8, Аминопептид, Гидролизин Л-103 с производства сняты. Причиной этого послужили повышенная аллергизация больных препаратами.

Гидролизат казеина – получают путем кислотного гидролиза технического казеина, отмытого от сахара. Содержит все незаменимые аминокислоты, применяется для парентерального питания. Переливают до 2000 мл. Хранится до 5 лет. Содержит гуаниновые включения, что

159

обусловливает пирогенные реакции. Начинать переливание надо медленно, 20 капель в минуту, затем 30-35, в последующем – не чаще 45-60 капель в минуту. В противном случае может начаться тошнота, рвота. Лучше сочетать одновременное введение с солевыми растворами, гемодезом. В таких условиях побочные реакции практически не проявлялись.

Аминокровин – гидролизат утилизированной человеческой крови. Изготовлен львовской станцией переливания крови (проф. Гланц), не содержит триптофана, лейцина, изолейцина. Переливают до двух литров внутривенно, капельно. В последние годы качество препарата улучшено.

Кровезаменители синтетического происхождения.

Желатиноль – изготовлен в 1962 году Богомоловой, Знаменской.

Частично гидролизированный 8 % раствор желатина в 0.9 % хлорида натрия. Для снижения вязкости обработан высокой температурой. Молекулярный вес 20000 обладает высоким КОД. На 40 % препарат выводится почками, 60 % вступает в метаболизм. Применяется как противошоковое средство. Вводится внутривенно, внутриартериально, капельно, струйно до 2.5 литра. Срок хранения 1 год. С кровью смешивать во флаконе нельзя: дает агрегацию эритроцитов, декальцинированный желатиноль такой реакции не дает. Существует несколько зарубежных аналогов: плазмагель, пилофузин, физиогель и др.

Производные декстрана: декстран – высокополимерное вещество глюкозы. Молекулярный вес более одного миллиона. Однако молекулы не однообразны. Среди них встречаются такие, которые имеют молекулярный вес 40-80 тысяч, т.н. среднемолекулярный декстран и с молекулярным весом 30-40 тысяч –низкомолекулярный декстран.

Полиглюкин – это среднемолекулярный декстран в солевой среде. Его молекулы больше эритроцитов, в связи с этим, он не выходит за пределы кровеносного русла, циркулирует в крови 48-72 часа. До 40% метаболизируется, остальные 60 % выводятся через кишечник. Применяется в качестве противошокового средства, выпускается во флаконах по 400 мл. Переливается внутривенно, внутриартериально, капельно и струйно до 2000 мл.

Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран в солевой среде. За счет малых по объему молекул снижает поверхностное натяжение крови, тем самым улучшает реологические свойства крови, усиливает ее микроциркуляцию. Частично обладает противошоковым и дезинтоксикационным действием. На 70% выводится почками в течение суток. Переливают внутривенно, внутриартериально, до 1000 мл.

Производные поливинилпиролидона – ПВП. Впервые

поливинилпиролидон синтезирован в Германии в 1938 году. В СССР

Шостаковским, Васильевым, Моргуновым, Зеленской, Суздалевой, Кодинер

синтезирован из ацетилена и формальдегида. В аптечной сети появился в шестидесятые годы. До этого выпускался в Австрии в виде препарата – неокомпенсан. Отечественный препарат известен, как «гемодез». Это низкомолекулярный ПВП. Молекулярный вес равен 12000. Обладает

160