4.3. Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) – определение тромбинового времени является третьим по значимости базисным скрининговым тестом. Тест  характеризует конечный этап процесса свертывания – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина, на него влияет концентрация фибриногена в плазме и наличие продуктов деградации фибрина.

Референсные значения ТВ: 18-24 с

УКОРОЧЕНИЕ ТВ:

• гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше);

• начальная (гиперкоагуляционная) фаза острого и подострого ДВС-синдрома.

УДЛИНЕНИЕ ТВ:

• гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0,05 МЕ/мл крови)

• гипофибриногенемия (фибриноген ниже 1,0 г/л) в случаях развития острого ДВС-синдрома и при тромболитической терапии (стрептокиназа, актилизе и др.). В последнем случае  конечный этап свертывания крови ингибируется продуктами деградации фибриногена и фибрина (фрагментами D и D-димеров)

• влияние других ингибиторов полимеризации фибрин-мономера (парапротеины, миеломные белки и др.)

• дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера)

Две основных причины обуславливают сложность проблемы протромбинового теста. Во-первых, в протромбиновом тесте реализуется ряд последовательных и взаимовлияющих реакций, и суммарная скорость зависит от множества параметров. Во-вторых, время свертывания нормальной и, что исключительно важно, патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина, а соответственно, и его свойств  чувствительности и активности.

Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1,5-2 раза превышает исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5-2 раза по отношению к исходному. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2000-5000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25 %. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5-2 раза от исходного скорость инфузии уменьшают на 25%. С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина. Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2-3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови. За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5-2 раза (МНО - международное нормализованное отношение - на уровне 2,0-3,0). Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА - 12 мес и более.

45.Современные подходы к стандартизации коагуляционных тестов. Технология определения международного нормализованного отношения (МНО). Клиническое значение МНО. МНО (Международное нормализованное отношение, INR) - показатель системы свертывания крови. Основные показания к применению: мониторинг при антикоагулянтной терапии у лиц с риском образования тромбов - лечение антикоагулянтами непрямого действия – варфарином ( Варфарин Никомед , Варфарекс ) , аценокумаролом ( Синкумар ) и другими аналогами.

МНО – показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени (ПВ).

Современный подход для оценки результатов протомбированового теста:

МНО = ( протробиновое время больного в секундах/ нормальное протромбиновое время в секундах)^МИЧ

МИЧ- международный индекс чувствительности тромбопластина.

Лабораториям рекомендуют применять тромбопластины с МИЧ менее 1,5. У кроличьих тромбопластинов МИЧ составляет 2−3. В США все лаборатории перешли на плацентарный человеческий тромбопластин, МИЧ которого составляет 1.

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ТВ) – дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

укорочение ТВ

гиперфибриногенемия (более 6 г/л)

удлинение ТВ

выраженная гипофибриногенемия (менее 1,0 г/л), дисфибриногенемия

гепаринотерапия обычным гепарином (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта – от 0,05 МЕ/мл крови)

наличие ингибиторов полимеризации фибрина (ПДФ, парапротеины и др.)

увеличение иммуноглобулинов

применение аспарагиназы, стрептокиназы, урокиназы

снижение активности фибриназы (фактор XIII) не отражается на тромбиновом времени.

Внутренний путь активации процесса свертывания оценивается с помощью

АКТИВИРОВАННОГО ЧАСТИЧНОГО ТРОМБОПЛАСТИНОВОГО ВРЕМЕНИ (АЧТВ).

В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий. Норма – 8-14 сек.

чувствителен к дефициту всех факторов свертывания. Но в основном используется для оценки факторов VIII, IX, XI, XII и прекалликреина. Чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов. Не зависит от количества тромбоцитов.

Этот тест – один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5-2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.

Удлинение теста свидетельствует о:

гипокоагуляции и наклонности к кровоточивости.

гемофилии (А,В,С)

значительный дефицит II, V, X,XII факторов, фибриногена

болезнь фон Виллебранда

гепаринотерапия нефракционированным гепарином (тест выявляет низкие концентрации антикоагулянта - от 0,05 МЕ/мл крови)

лечение непрямыми антикоагулянтами

наличие ингибиторов свертывания крови (ПДФ, волчаночный антикоагулянт)

Укорочение теста указывает на гиперкоагуляцию и склонность к тромбообразованию; а также наблюдается при нормальной беременности, приеме оральных контрацептивов

Внешний механизм суммарно оценивают, определяя

ПРОТРОМБИНОВОЕ (тромбопластиновое) ВРЕМЯ (ПВ)

с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ).

Норма – ПВ – 10-14 сек, МНО – 0,8-1,3, ПИ - 80-105%,.

Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина - фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена.

Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Удлинение протромбинового времени (ПИ снижается, МНО увеличивается): наклонность к гипокоагуляции.

Основные причины:

-нарушение белок-синтетической функции печени

-дефицит витамина К (обычно при нарушении расщепления и всасывания жиров в кишечнике)

-лечение антикоагулянтами непрямого действия

-дефицит факторов II, V, VII, X

-гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта – от 0,5 МЕ/мл крови)

-гипо-, дисфибриногенемия, нарушение полимеризации фибрина

-наличие ингибиторов факторов свертывания (ПДФ, волчаночный антикоагулянт)

-лекарственные препараты: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота в больших дозах, слабительные средства, метотрексат, -никотиновая кислота, тиазидные диуретики и др.

Укорочение протромбинового времени встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения. Вместе с укорочением АЧТВ свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции:

-тромбозы

-повышенная активность фактора VII (травма, некроз)

-беременность, период родов

-лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота в небольших дозах, пероральные контрацептивы, кортикостероиды, витамин К, барбитураты, антигистаминные препараты, кофеин

В настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса не соответствует современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории,используют МНО (INR)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ФИБРИНОГЕНА. Норма – 1,5-3,75 г/л.

Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции)

-физиологическое (беременность, менструация)

-легкие формы гепатита

-болезни почек

-реакции острой фазы, инфаркт миокарда

-коллагенозы

-лучевая болезнь

-злокачественные опухоли (особенно рак легкого)

-эстрогены, пероральные контрацептивы

Снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5-1 г/л вызывает кровоточивость)

врожденные афибриногенемии, гипо- и дисфибриногенемии

тяжелые поражения печени

состояние после кровотечения, травмы, ожога

поражения костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей)

активация фибринолиза (в т.ч. лекарственная)

фенобарбитал, анаболические стероиды, нефракционированный гепарин в высоких дозах

При ДВС-синдроме изменения тестов коагулограммы зависят от формы и стадии процесса. 46.Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.

Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома :

Инфекционно-септические:

бактериальные;

вирусные;

токсически-шоковый (в том числе при абортах).

Травматические и при деструкциях тканей:

ожоговый;

синдром длительного сдавления;

массивные травмы;

при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);

при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;

при травматичных операциях;

при массивных гемотрансфузиях;

при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;

при острой лучевой болезни.

Акушерские и гинекологические:

при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);

при ранней отслойке и предлежании плаценты;

при атонии и массаже матки;

при внутриутробной гибели плода и его ретенции;

при эклампсии.

Шоковые (при всех терминальных состояниях).

В процессе интенсивной химиотерапии.

При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;

хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;

хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);

опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Фазы ДВС-синдрома:

I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — “сладж”-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120 × 10^9/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100 × 10^9/л, быстрый лизис сгустка.

IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома

1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;

2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови (РФМК и D-димеров);

3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;

4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;

5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).

6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;

7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и - патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);

8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;

вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

иперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома

При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей коагулограмма и тенденции их изменения с течением времени. АЧТВ может сокращаться, уровень тромбоцитов падает, уровни D-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина растут.

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Для этой фазы характерно сочетание геморрагических проявлений в результате полной несвертываемости крови с выраженной полиорганной недостаточностью. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют выраженную гипокоагуляцию: сгусток в пробирке не образуется, резко удлиняется АЧТВ и ПВ, снижается антитромбин III, в крови резко повышается уровень D-димеров, развивается выраженная тромбоцитопения, и тромбоциты перестают полноценно агрегировать (тромбоцитопатия ДВС-синдрома).

Лечение

Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40 - 60 мин гепарина внутривенно в начальной дозе 1000 ед/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина будет уточнена после анализа коагулограммы).

Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин.

Антиагрегатная терапия: Аспирин (aцетилсалициловая кислота).

Активация фибринолиза: Никотиновая кислота, плазмаферез.

Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал

47 . Болезнь Виллебранда. Этиология, классификация, диагностика. Наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодическихспонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Причина кровотечений — нарушениесвертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитовна коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается. Кроме того при болезни Виллебранда снижается содержаниесеротонина и развивается патологическая дилятация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длинные кровотечения, т.к. у больных нарушены все три звена гемостаза.

Различают три типа болезни Виллебранда.

• 1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет от 75 % до 80 % всех случаев болезни Виллебранда. Наследование аутосомно-доминантное.

• 2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2A, 2B, 2M, 2N.

• Фенотип подтипа 2A является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При подтипе 2B отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину Ib.

• Подтип 2M характеризуется нарушением связи фактора Виллебранда с рецептором гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов.

• Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.

Наследование болезни Виллебранда 2-го типа аутосомно-доминантное, за исключением подтипа 2N, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет от 5 % до 15 % всех случаев болезни Виллебранда.

• 3-й тип — наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование — аутосомно-рецессивное. Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебранда менее 5 %.

Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен подтипу 2B.

• Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда, а также качественными аномалиями фактора VIII в связи с адсорбцией высокомолекулярных мультимеров патологическими белками.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда.

• Анализ крови: количество эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина; цветовой показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ; диаметр эритроцитов (на окрашенном мазке);

• Коагулограмма: количество тромбоцитов и снижение их адгезии и агрегации; время кровотечения и время свертывания крови; активированное частичное тромбопластиновое и протромбиновое время; содержание IX и VIII факторов и его компонентов (определяется иммуноферментным методом) или нарушение его мультимерной структуры;

• Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин; прямой и непрямой билирубин, трансаминазы АЛТ и ACT; электролиты (К, Na, Ca, P);

• Общий анализ мочи (исключение гематурии);

• Анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена);

48 .Гемофилии. Классификация, подходы к диагностке, значение лабораторных методов. Гемофилия – это наследственное заболевание, которое характеризуется повышенной склонностью к кровотечениям

Гемофилия подразделяется на три типа А, В и С.

При гемофилиях всех трех типов в крови нет необходимого количества белка, который называется фактором свертывания и обеспечивает свертывание крови, а также остановку кровотечения.

При гемофилии А в крови имеется недостаток фактора номер VIII, при гемофилии В – недостаток фактора номер IX, а при гемофилии С – фактора номер XI.

Диагностика гемофилии

Для диагностики гемофилии используют такие лабораторные методы:

определение количества факторов свертывания в крови

определение времени свертывания крови

количество фибриногена в крови

тромбиновое время (ТВ)

протромбиновый индекс (ПТИ)

международное нормализованное отношение (МНО)

активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

микст – АЧТВ

При наличии гемофилии отмечается увеличение свыше нормальных значений следующих показателей: времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), международного нормализованного отношения (МНО). Также наблюдается уменьшение ниже нормальных значений протромбинового индекса (ПТИ), но нормальные значения микст – АЧТВ и количества фибриногена. Основным показателем, характеризующим гемофилию А и В является уменьшение концентрации или активности факторов свертывания в крови, VIII– при гемофилии А и IX – при гемофилии В.

49.Определение волчаночных антикоагулянтов. Ингибиторные коагулопатии. Антифосфолипидный синдром. Клинические проявления, диагностика. Антифисфолипидный синдром. Клиника, диагностика.

Волчаночный антикоагулянт в плазме крови Референтные величины ВА в плазме крови — 0,8−1,2 усл. ед. ВА относится к Ig класса IgG и представляет собой АТ против отрицательно заряженных фосфолипидов. Свое название он получил в связи с тем, что оказывает влияние на фосфолипидзависимые коагуляционные тесты и впервые был выявлен у больных с СКВ.

Международного общества по тромбозу и гемостазу рекомендовал основные принципы выявления ВА

. ■ I этап включает скрининговые исследования, основанные на удлинении фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. С этой целью применяют такие тесты, как АЧТВ с минимальным содержанием фосфолипидов, который намного более чувствителен к присутствию ВА, нежели обычный АЧТВ; протромбиновое время с разведённым тканевым тромбопластином; время разведённого яда гадюки Рассела; каолиновое время. На основании удлинения скрининг-тестов судить о наличии ВА невозможно, поскольку оно может быть результатом циркуляции других антикоагулянтов, таких как специфические ингибиторы факторов свёртывания, ПДФ, парапротеины, а также дефицита факторов свёртывания крови или наличия в плазме гепарина или варфарина.

■ II этап — коррекционная проба, подразумевает уточнение генеза удлинения скрининг-тестов. С этой целью исследуемая плазма смешивается с нормальной. Укорочение времени свёртывания свидетельствует о дефиците факторов свёртывания. Если же время не корригируется, а в ряде случаев даже удлиняется, это свидетельствует об ингибиторной природе удлинения скрининг-тестов.

■ III этап — подтверждающая проба, цель которой заключается к выяснении природы ингибитора (специфический или неспецифический). Если при добавлении в исследуемую плазму избытка фосфолипидов время укорачивается — это свидетельство наличия ВА, если нет — в плазме присутствуют специфические ингибиторы факторов свёртывания крови.

Ингибиторные коагулопатии

Ингибиторы факторов свертывания обычно являются антителами класса IgG. Специфические ингибиторы связывают отдельные факторы свертывания и могут вызывать тяжелую кровоточивость . Они появляются у 15-20% больных гемофилиями , получавших препараты плазмы, но могут встречаться и у ранее здоровых лиц.

Хотя описаны ингибиторы всех факторов свертывания, чаще всего встречаются ингибиторы фактора VIII . Кроме больных гемофилией они встречаются у родильниц , больных СКВ , а также у пожилых людей и при приеме различных препаратов. Ингибиторы описаны также при СПИДе .

Неспецифические (волчаночного типа) ингибиторы факторов свертывания удлиняют показатели свертывания крови, связываясь с фосфолипидами. Их выявляют по антикоагулянтному действию ( волчаночный антикоагулянт ) или по способности связываться со сложным фосфолипидом кардиолипином (антитела к кардиолипину). Хотя чаще всего эти ингибиторы встречаются при СКВ , они описаны также у больных с иной патологией и даже у практически здоровых людей.

Присутствие ингибитора любого типа доказывается невозможностью нормализовать удлиненное ПВ и АЧТВ добавлением нормальной плазмы.

Специфический ингибитор постепенно инактивирует соответствующий фактор свертывания, тормозя свертывание только в тех тестах, где этот фактор участвует. Этот эффект сохраняется при разведении.

Неспецифические ингибиторы в малом разведении блокируют многие реакции свертывания и вызывают немедленное удлинение ПВ и АЧТВ. Их действие преодолевается разведением плазмы либо добавлением фосфолипидов или изменением их типа.

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к группе ревматических заболеваний и характеризуется наличием аутоантител к фосфолипидам

У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других — инсультом, у третьих — акушерской патологией или тромбоцитопенией.

Критерии Клинические и лабораторные признаки Клинические 1. Сосудистые тромбозы Один или более клинических эпизода артериального, венозного тромбоза, или тромбоза сосудов малого диаметра в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтверждён картиной ультразвукового доплеровского сканирования или данными гистологического исследования, за исключением поверхностных венозных тромбозов. При гистологическом исследовании тромбоз должен быть представлен значительными изменениями сосудистой стенки воспалительного характера

2. Заболевания беременных Один или более необъяснимых случаев смерти морфологически нормального плода на 10-й неделе или позже нормальной беременности, причём нормальная морфология плода должна быть документирована данными ультразвукового сканирования или непосредственным исследованием плода, или: один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода к 34-й неделе беременности или ранее вследствие тяжёлой преэклампсии или эклампсии, или тяжёлой плацентарной недостаточности, или: три или более необъяснимых последовательных аборта до 10-недельного срока беременности с патологическими или анатомическими аномалиями, или гормональными нарушения, причём хромосомные причины должны быть исключены у отца и матери

Лабораторные

1. Антикардиолипиновые АТ IgG и/или IgM в крови, умеренный или высокий уровень в 2 исследованиях или более, полученных с интервалом не менее 6 нед, измеренных путём стандартного ИФА для β2-гликопротеин 1-зависимых антикардиолипиновых АТ 2. Позитивный волчаночный антикоагулянт в плазме в 2 исследованиях или более, полученных с интервалом не менее 6 нед, причём этот антикоагулянт должен определяться согласно указаниям Международного общества тромбоза и гемостаза по следующим этапам: а. установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свёртывания плазмы по результатам скрининговых тестов, таких как АЧТВ, коалиновое время, тест Рассела с разведением, протромбиновое время с разведением b. невозможность корректировать удлинённое время скрининговых тестов путём смешивания с нормальной бестромбоцитарной плазмой с. укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуемую плазму избытка фосфолипидов и исключение других коагулопатий, например, наличие ингибитора VIII фактора или гепарина

Условия постановки диагноза

Присутствие не менее одного клинического и одного лабораторного критерия 50 .Буферные растворы, основные характеристики. Требования, предъявляемые к буферным растворам в биологических исследованиях. Буферные свойства белков и аминокислот, уравнение Гендерсона-Хассельбаха Растворы, которые обладают свойством поддерживать в определенных границах постоянной величину pH при добавлении к ним сильных кислот, щелочей, а также при разбавлении, называются буферными. Буферные растворы представляют собой чаще всего растворы слабой кислоты и хорошо диссоциированной соли этой кислоты (сильного электролита) или раствора слабого основания и его хорошо диссоциированной соли. Для выяснения механизма буферного действия рассмотрим в качестве примера буферную смесь, состоящую из слабой уксусной кислоты и ацетата натрия — сильного, практически полностью диссоциированного электролита.

Буферным называется такой раствор, который препятствует изменению концентрации ионов водорода при добавлении к нему кислоты или щелочи. Такое действие раствора называется буферным. Величину буферного действия характеризуют буферной емкостью р, равной количеству сильного основания, которое необходимо добавить для изменения рН раствора на одну единицу.

где d(pH) — изменение рН раствора при добавлении основания.

Обычно пользуются буферными растворами, состоящими из смеси слабой кислоты или основания и соли этой кислоты, например смеси уксусной кислоты и ацетата натрия (по номенклатуре Брёнстеда и Лоури буферный раствор представляет собой смесь слабой кислоты и сопряженного с ней основания).

Буферы, применяемые для биологических исследований, должны удовлетворять ряду требований:

1. Обладать достаточной буферной емкостью в требуемом диапазоне значений рН.

2. Обладать высокой степенью чистоты.

3. Хорошо растворяться в воде и не проникать через биологические мембраны.

4. Обладать устойчивостью к действию ферментов и гидролизу.

5. рН буферных растворов должен как можно меньше зависеть от их концентрации, температуры и ионного или солевого состава среды.

6. Не оказывать токсического или ингибирующего действия.

7. Комплексы буфера с катионами должны быть растворимыми.

8. Не поглощать свет в видимой или ультрафиолетовой областях спектра. Буферные характеристики белков и аминокислот : 1.Раствор белка называют изоионным, если он не содержит никаких других ионов, кроме ионизированных остатков аминокислот белковой молекулы и ионов, образующихся при диссоциации воды. Изоионная точка белка - значение рН при котором число отрицательных зарядов , образующихся на молекуле в результате отщепления протов , равно числу положительных зарядов , образующихся благодаря присоединению протонов . 2. Изоэлектрическая точка – значение РН , при котором молекула не несет суммарного заряда и таким образом оказываеться электрофоретически неподвижной . 3. Цвиттерион – незаряженная форма молекулы , которая преобладает в изоионной точке . 4.Степень ионизации аминокислот в водных растворах зависит от РН и определяеться уравнением Гендерсонна-Хассельбаха : 5.Молекулы белка всегда изучают в буферных растворах , при этом важно установить изоэлектрическую точку . Именно при этом значении РН создаеться наиболее благоприятные условия для взаимодействия противоположно заряженных соседних молекул , что ведет к последующей агрегации и осаждению . 6. Агрегацию , а следовательно , и осаждение белковых молекул можно вызвать добавлением к раствору белка солей , наприме сульфата аммония . Этот метод широко применяеться на начальной стадии очистки белков . Различия в изоэлектрической точке разных молекул используеться при разделении белков с помощью электрофореза .