Гулина М. - Терапевтическая и консультативная психология

Несмотря на принятое мнение, что только в 1960-е гг. Аккерман стал первым работать на только с ребенком, но и с его ма­ терью, можно сказать, что после Второй мировой войны мно­ гие терапезты психоаналитического толка начали работать с семьей и активно развивать эту область. Так, среди американ­ ских психоаналитиков можно назвать таких терапевтов, как Д. Блох (Bloch, 1973), М. Боуэн (см.: Kilpatrick, 1980), Дж. Фрамо (Framo, 1972), Д. Джексон (Jackson, 1959); в Англии теория объектных отношений дала важный толчок для развития пси­ хоаналитически ориентированной семейной терапии в этой стране; в Италии члены миланской группы под руководством М. Сельвини-Палаццоли также пришли в семейную терапию из психоанализа (Selvini-Palazzoii et al., 1977; Palazzoli et al., 1978); в Германии первыми представителями этого вида семей­ ной терапии являлись психоаналитики X. Рихтер (Richter, 1970), Е. Сперлинг, X. Стерлин (Simon, Stierlin, Wynne, 1985).

Теория объектных отношений — т. е. отношений со значи­ мым для удовлетворения основных потребностей и влечений объектом — признается в качестве одной из центральных тео­ рий, связавших между собой психоанализ и семейную психоте­ рапию. Психоаналитики, занявшиеся семейной психотерапией, перенесли свое внимание с инстинктов на объектные отноше­ ния, младенческую зависимость и развитие Эго. Глубинной при­ чиной нарушений стал считаться страх объектных отношений, который закладывается уже в первые месяцы жизни ребенка. Целью психоаналитически ориентированной семейной терапии является попытка изменить участников процесса терапии так, чтобы они смогли взаимодействовать как здоровые личности на базе нынешней реальности, а не на базе неосознаваемых обра­ зов прошлого. Для этого необходимо научиться различать пат­ терны, обслуживающие потребности членов семьи в ситуации «здесь и сейчас » от паттернов, возникших в глубоком детстве.

Что касается техник, используемых психоаналитически ориентированной семейной терапией, то по-прежнему боль­ шое место занимает интерпретация, свободные ассоциации. При этом считается допустимым использовать непсихоанали­ тические методы, например техники улучшения коммуникаци­ онных способностей.

Некоторые семейные терапевты, например, Дж. Халей, пола­ гают, что в теоретическом плане существует глубокий конфликт

между психоаналитическими моделями и теорией общих сис­ тем, на которой базируется семейная психотерапия (Haley, 1964). Тем не менее в литературе по семейной терапии широко используется психоаналитическая терминология: например, такие термины, как «проекция», «сопротивление», «иденти­ фикация», «регрессия», являются почти общепринятыми.Так­ же нельзя забывать, что именно психоанализ явился «колы­ белью» для семейной терапии, и, хотя Фрейд отвергал возможность работы с семьей, можно сказать, что именно он был первым терапевтом, начавшим работать с семьей. Если вспомнить случай «маленького Ганса » и способ работы Фрей­ да с этим случаем, через отца мальчика, то встает вопрос: что же это, как не пример семейной терапии?

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Часто термин «системная семейная психотерапия» упо­ требляют, ссылаясь на миланскую модель семейной терапии. Действительно, системная семейная терапия разрабатывалась М. Сельвини-Палаццоли и ее коллегами (Porta, PalazzoliSelvini, 1953; Selvini-Palazzoli et al., 1977; Palazzoli et al., 1978). Миланская модель основывается на работах Дж. Бейтсона (Bateson et al., 1963) и на коммуникационной теории, разраба­ тываемой П. Вацлавиком (Watzlawick, 1969). В этих моделях семья рассматривается как самоорганизующаяся, (аналогич­ но кибернетической) система, где все элементы связаны друг с другом и семейная проблема исполняет специфическую фун­ кцию семейной системы (Simon, Stierlin, Wynne, 1985, p. 357). Крупнейшими представителями системной семейной терапии можно назвать кроме М. Сельвини-Палаццоли Л. Босколо (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Palazzoli et al., 1978), Дж. Халей (Haley, 1969), С. Минухина (Minuchin, 1965, Minuchin, 1974).

В системной семейной терапии семья рассматривается как целостная система, которая, как и все живые системы, стремит­ ся как к сохранению сложившихся взаимосвязей между элемен­ тами, так и к их эволюции. В такой системе колебания — это то, что помогает ей перейти на новый уровень функционирования, но при этом любое колебание вызывает реакцию, стремящуюся вернуть систему в прежнее, устойчивое состояние. Если же ко­ лебания усиливаются, то существует возможность того, что на-

ступит кризис и системе удастся перейти на новый уровень фун­ кционирования. Исходя из этого, задача терапевта — присо­ единиться к семье и, уловив ее колебания, так их усилить, что­ бы дать системе импульс, достаточный для совершения ею самой изменений, к которым она сама подспудно и частично готова.

Согласно положениям, лежащим в основе системной семей­ ной терапии, семьи выполняют свои функции с помощью опре­ деленных механизмов: структуры семейных ролей, семейных под­ систем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что и как делать, находясь в данной роли, вступая в отношения с другим членом семьи, также высту­ пающим в определенной роли. Несомненно, что каждый член се­ мьи в разные моменты времени выступает в разных ролях. На­ пример, женщина может быть в разное время (а иногда и в одно и то же время, но по отношению к разным членам семьи) доче­ рью, матерью, сестрой, женой и пр. Семейные подсистемы — это дифференцированная совокупность семейных ролей. Можно вы­ делить супружескую, родительскую, детскую, сиблинговую (бра­ тья-сестры), родительско-детскую и др. подсистемы. Конечно, каждый из членов семьи может одновременно функционировать в нескольких подсистемах, но обычно такое функционирование малоэффективно. Границы между подсистемами — это правила, которые определяют, кто и каким образом выполняет семейные функции. В функциональных семьях они, как правило, четко очер­ чены, но при этом легкопроницаемы. А в дисфункциональных семьях обычно наблюдаются либо чересчур жесткие, ригидные границы, либо, наоборот, чересчур размытые границы.

В качестве основных принципов, выработанных в миланс­ кой школе системной семейной психотерапии, можно выделить следующие:

□выдвижение терапевтом гипотез;

□принцип циркулярности;

□нейтральность;

□позитивное истолкование симптомов или проблем кли­ ента и его семьи (Эйдемиллер, Юстицкис, 1999, с. 353).

Как правило, терапевты, работающие в рамках системной се­ мейной терапии, сотрудничают с одним или более коллегой сотерапевтом. На первой сессии терапевты, входящие в терапев­ тическую команду, выдвигают ряд гипотез о взаимоотношениях в семье, которые могут приводить к формированию симптома.

рапия, этот вид терапии основывается на понятиях, идущих из теории кибернетических систем, теории обратной связи и тес­ но связан с теорией информации, а также оба эти вида семей­ ной терапии делают акцент на функциональном аспекте симп­ тома (Simon, Stierlin, Wynne, 1985).

Психотерапевты, работающие в рамках этой школы, не кон­ центрируются на личностных особенностях членов семей, не ставят целью достижения клиентом или семьей инсайта, а ориентируются на решение конкретной проблемы, на снятие определенного симптома. Терапевты этого направления чаще задаются вопросами: «Каким образом симптом служит для под­ держания семейного гомеостаза?», «Как и почему присутствие симптома мешает разрешению проблемы?», «Как симптом мо­ жет быть заменен на новое и более эффективное разрешение проблемы?» (Ibid., p. 327). Таким образом, суть стратегическо­ го подхода — разработка стратегии для решения проблем и про­ изошедшие впоследствии изменения — важнее понимания при­ чин, вызвавших проблему. Целью же стратегической семейной терапии является изменение стереотипов семейного взаимодей­ ствия: устаревших привычек, ригидных автоматических после­ довательностей действий. Терапевтическое вмешательство про­ исходит достаточно интенсивно и кратковременно, поэтому стратегическую терапию еще называют краткосрочной или про­ блемно-ориентированной семейной психотерапией.

На первой стадии работы терапевт устанавливает контакт с семьей и собирает информацию о проблеме и о том, почему семья решила искать помощи в терапии. Как правило, терапевт принимает взгляд семьи на проблему, даже если этот взгляд та­ ков, что «вся проблема в одном члене семьи, а все остальные в полном порядке» (Ibid., p. 367). Затем терапевт пытается вме­ сте с членами семьи поставить цели терапии: главную (решение общей для членов семьи проблемы) и локальные цели для каж­ дого члена семьи. Также вырабатываются критерии, по кото­ рым будет оцениваться, что цель достигнута. На следующей ста­ дии терапевт уже применяет техники стратегической семейной терапии, т. е. ставит семье какую-либо задачу, которую она должна выполнить и которая является парадоксальным или «ин­ вариантным» предписанием.

Инвариантное предписание является основной техникой стратегической терапии. Можно сказать, что инвариантное

предписание «атакует» определенное звено цепи, ответствен­ ной за формирование симптома. М. Рорбах выделил три типа парадоксальных предписаний: предписание (prescribing), сдерживание (restraining) и позиционирование действий (positioning operations). В случае предписания терапевт при­ глашает семью вести себя определенным образом. При сдер­ живании терапевт не приветствует изменения и может даже отрицать возможность изменений (Ibid., p. 257).

Парадоксальное предписание разрабатывается очень тща­ тельно и ставит целью вовлечь в его исполнение всех членов семьи. Некоторые задания имеют форму «ритуалов ››, как пра­ вило, противоречащих сложившимся ригидным семейным пра­ вилам.

При составлении парадоксальных предписаний обязатель­ но должен быть учтен семейный и культурный контексты. Те­ рапевты, работающие в этой области, с готовностью призна­ ют, что инвариантные предписания, работающие в одной семье, могут не дать никакого эффекта в другой, либо даже нанести вред в случае иного, например, культурного контекста.

Что касается частоты и количества сессий, то тут терапевт сам выбирает тот график, который считает адекватным, но по большей части минимальное количество сессий —10-15; часто­ та сессий варьируется в зависимости от стадии, на которой на­ ходится процесс психотерапии. Более частые в начале, они ста­ новятся все реже к концу, и перерыв между сессиями может достигать нескольких месяцев. Минимальный промежуток меж­ ду сессиями — неделя, так как парадоксальные предписания наиболее эффективны в случае, если у семьи есть достаточное количество времени для их выполнения (Frazer, 1982).

БИХЕВИОРАЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Терапевты-бихевиористы сравнительно поздно стали при­ менять свои методы в области проблем взаимоотношений. Ис­ пользуя вначале их для решения проблем супругов, они лишь потом стали применять их для работы со всей семьей. Этот вид терапии базируется на сочетании принципов оперантного на­ учения, теории социального обмена и когнитивной психоло­ гии. Основной принцип бихевиоральной терапии заключается в том, что поведение подкрепляется его следствием. Таким

в том смысле, что динамика развития была не от теории к практике, а от практикования к попыткам объяснить полу­ ченные эффекты.

Если как практика социальная работа возникла раньше на­ учного периода в психологии — примерно в 1970-х гг. XX сто­ летия, то теоретическое осмысление ее результатов и развитие навыков шло под большим влиянием и параллельно с развити­ ем теории психоанализа (вплоть до конца 1940-х гг. психоди­ намический и Эго-психологический подходы были доминиру­ ющими в индивидуальной социальной работе, т. е. в работе с одним клиентом, а не с группой; так называемой social casework) и позже теории социальной психологии, теории на­ учения, теории стресса и других психологических концепций. Вопрос, достигла ли социальная работа научного периода сво­ его развития, заслуживает особого рассмотрения, поскольку на Западе она уже давно является отдельной научной дисцип­ линой наряду с психологией, социологией, психиатрией и др., а в нашей стране ее неожиданное бурное развитие носит ха­ рактер повсеместного образования в этой области в условиях отсутствия системы социальной работы как систематической и научно обоснованной практики.

Относительно социальной работы многие десятилетия даже в странах, где существовали уже развитые формы социальной работы, направленные не на локальную сервисную службу, а на самоусиление человека и помощь ему в нахождении соб­ ственных ресурсов, в первую очередь психологических, шла дикуссия по поводу того, возможно ли создание собственной теории социальной работы или это практическая область, где необходимы «просто» высокая мотивация и практические на­ выки помощи страдающим людям.

Аргументы и ход этой дикуссии очень сходны с дискуссией по поводу теории и практики психологического консультиро­ вания: и по сию пору существует точка зрения, что консуль­ тант — это недоучившийся психотерапевт, а социальный работ­ ник — недоучившиеся психолог или социолог. Мы в данном вопросе придерживаемся того же взгляда, что и относительно консультирования: в любой практике не существует абсолют­ ной неизменной и единственно адекватной теории, но в основе любой практики, особенно касающейся трансформации соци­ альных и психологических процессов, должна лежать концеп-

ция, обобщающая и объясняющая цели и механизмы изменений. Только в этом случае можно говорить о профессиональном раз­ витии данной области практики (Гулина, 1998а).

В первой главе мы уже говорили, что практика является про­ фессиональной в той степени, в которой она санкционирована обществом. Получение санкций на практику и обучение в конк­ ретной предметной области подразумевает, что эта область де­ ятельности может продемонстрировать свою интегрирован­ ность; предъявить свою теорию и работать в соответствии с ней и разработать свои профессиональные навыки. Профессиональ­ ная интегрированность предполагает, что специалисты данной области работают согласно общим для них, разделяемых ими и внутренне взаимосвязанным ценностям (можно заметить, что различные профессиональные и предметные области обладают различной степенью интегрированности в этом смысле: это за­ висит от ряда факторов). Это относится в равной степени как к психологии, так и к социальной работе (Гулина, 2000).

Наличие теории подразумевает, что профессиональная де­ ятельность осуществляется в соответствии с осознаваемыми, предсказуемыми и рациональными последствиями оных дей­ ствий. Профессиональными можно назвать те навыки, кото­ рые обеспечивают максимально возможное соответствие меж­ ду действиями и намерениями, целями действий. Мы говорили, что для общества профессиональной практику делает уникаль­ ное сочетание убеждений как сформулированных ценностей, которые исповедуют профессионалы, их знаний и навыков.

Основной задачей профессионалов и является обеспечение развития этих трех составляющих, определение и переопре­ деление ценностей, которые лежат в основе их детельности. Областью их ответственности является расширение теорети­ ческой части для понимания существа наблюдаемых процес­ сов. Развитые профессиональные сообщества помогают так­ же своим членам приобрести и поддерживать необходимые

иадекватные профессиональные навыки.

Впервой главе было отмечено, что МОДЕЛЬЮ мы будем на­ зывать символическую репрезентацию воспринимаемого фено­ мена. «Создавая модель, мы концептуально помечаем каждую часть наблюдаемого комплекса. Более того, это включает заме­ щение некоторых частей комплекса некоторыми репрезентаци­ ями или символами. Каждая модель является паттерном симво-