Гулина М. - Терапевтическая и консультативная психология

аналитик должен найти «правильный вопрос» для того, чтобы расшифровать тайнописи бессознательного за свободным го­ ворением пациента, услышал от своих первых пациенток, что его вопросы НЕ помогают процессу. Ему хватило увереннос­ ти в самом себе последовать этому «совету». Так была откры­ та новая профессия — профессия слушания, а не говорения (врача или психоаналитика). Это представляется важным, по­ скольку довольно часто в расхожей фразе «слово лечит» не­ правомерно видится зерно психотерапии, так как обычно под­ разумевают «лечебное воздействие» терапевта на пациента (что и является известной и проверенной медицинской моде­ лью отношений. Если принять эту позицию, то тогда нам нужно сознательно разделить психоанализ и любую психотерапию, использующую не только техники слушания, но и какие-либо методы воздействия, что, собственно, и было сделано со сто­ роны фрейдовской психоаналитической школы.)

Техника психоанализа не была обнаружена вдруг. Она по­ степенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и не разделял оптимизма по поводу терапии как таковой, именно излечение как цель привело его к откры­ тию психоанализа.

Будучи проницательным клиницистом, Фрейд смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клини­ ческих событий, являющихся последствиями различных тех­ нических процедур, которые он применил. Обладая даром во­ ображения и теоретического осмысления, он строил гипотезы соответствия техники клиническим проявлениям и терапевти­ ческим процессам.

При внимательном чтении статей Фрейда по технике и кли­ нике обнаруживается, что изменения в технике не были рез­ кими или завершенными. Можно увидеть изменения в расста­ новке акцентов или в порядке значимости, отмеченном для данной процедуры или терапевтического процесса. Вместе с тем можно описать различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса.

Точной даты открытия процедуры свободных ассоциаций нет. Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 гг., уве­ ренно «очищаясь» от гипноза, внушения, давления и опрашива­ ния, которые сопровождали ее вначале. Фрейд объяснял, что

при использовании гипноза и внушения утрачивается возмож­ ность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, воз­ можность получить патогенные воспоминания и фантазии. Сво­ бодная ассоциация — совершенно достаточный заменитель гипноза и внушения, позволяющий непроизвольным мыслям проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давле­ ния, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как он сам сидит на стуле за ним, вне поле зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикоснове­ ний, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как бе­ седа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых посторонних ощущений, которые могут отвлечь его вни­ мание от его собственной умственной деятельности. Для досту­ па к идеям и ассоциациям пациента аналитик просит его «войти » в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бес­ связно, наугад» (Freud, 1904, р. 7). Процедура свободной ассоци­ ации стала известна как фундаментальное (или основное) пра­ вило психоанализа.

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациента в ходе психоаналити­ ческого лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две техничес­ кие процедуры представляют собой отличительные особенно­ сти психоаналитической терапии и психоаналитического кон­ сультирования. Другие способы общения также встречаются во время курса психоаналитической терапии, но они являют­ ся не основными, а подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончатель­ но оно оформилось в случае с Э. фон Д., которую он не мог загипнотизировать и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то что он настаивал. Он пришел к за­ ключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли. Цель одна — защита. «Незнание истерического пациента есть фак­ тически нежелание знать» (Freud, 1904, р. 14). Фрейд призна-

вал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно зна­ чимо, и предлагал терапевту действовать как просветителю, учителю, духовному отцу. Вместе с тем он осознавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может «расстроиться» —фактор, который превратит отношения «па­ циент-врач» в наихудшее препятствие на пути дальнейшего анализа. Это может произойти, например, если пациент чув­ ствует к себе пренебрежение, или когда пациент становится сексуально зависимым, или если пациент переносит на фигу­ ру врача внушающие беспокойство мысли из содержания ана­ лиза и т. п. При работе с этим следует вывести все на созна­ тельный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следует попытаться убедить паци­ ента общаться, несмотря на эти чувства.

Взнаменитом случае Доры Фрейд впервые подчеркнул ре­ шающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, пред­ писано быть самой большой помехой психоанализу, становит­ ся его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту» (Freud, 1905, р. 11).

Вработе 1912 г. «Динамика переноса» (The dynamics of transference) он описывает связь между переносом и сопро­ тивлением, позитивный и негативный перенос и амбивалент­ ность реакций переноса. «Борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между понима­ нием и стремлением действовать проявляется почти исключи­ тельно в явлении переноса. На этом поле битвы дожна быть победа — победа, чье выражение — перманентное излечение невроза. Не подлежит сомнению, что контроль за явлениями переноса связан для психоаналитика с большими трудностя­ ми. Но не следует забывать, что такой контроль служит нам неоценимую службу, делая скрытые и забытые эротические побуждения непосредственными и явными. К счастью, в то время когда все это было сделано и сказано, уже невозможно было судить заочно и сжигать портреты» (Freud, 1912, р. 35).

Позже последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным звеном терапевтического процесса. В после­ дующих работах Фрейд предостерегал против «удовольствий переноса» и убеждал, что психоаналитик должен быть непро­ ницаем, как зеркало, для пациента и должен сохранять свою

анонимность. В работе «Воспоминание, повторение и тщатель­ ная переработка ›› (Freud, 1914) Фрейд особо описывает, как ве­ сти себя по отношению к переносу и сопротивлению, проводя аналогию этих явлений с феноменом навязчивого повторения. Он использует термин «невроз переноса » для обозначения того, что во время психоанализа пациент замещает свой обычный не­ вроз этим неврозом, вовлекая аналитика.

Фрейд отмечал, что перестройка Эго становится возмож­ ной при анализировании переноса. Он утверждал, что при ин­ терпретации неосознанное переходит в осознанное и увели­ чивает, усиливает Эго за счет бессознательного. В работе «Я

иОно» Фрейд выразил эту мысль очень сжато: «Психоана­ лиз — инструмент, дающий возможность Эго добиваться про­ грессирующей победы над Ид» (Freud, 1923, р. 12). В 1933 г. Фрейд писал, что психоанализ в основном направлен на то, чтобы «усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить сферу действия перцепции и укрупнить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Ид. Где было Ид, там будет Эго» (Freud, 1933, р. 38). И снова в работе «Анализ конечный и бесконечный » Фрейд утвержда­ ет: «Дело анализа — обеспечивать, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго, только в том слу­ чае он выполнит свою задачу» (Freud, 1937, р. 14).

Обозревая историческое развитие технических процедур

ипроцессов психоаналитической терапии, можно заметить, что гипноз был оставлен, но все остальные элементы терапев­ тической работы сохранились, хотя и в весьма измененной форме (Гринсон, 1994). Внушение не используется для полу­ чения воспоминаний и не является более главным терапевти­ ческим приемом психоанализа. Оно может быть применено как временная вспомогательная мера, необходимость которой в конечном счете будет проанализирована. Отреагирование бо­ лее не рассматривается как терапевтическая цель, оно ценно в другом плане. Аналитик по-прежнему пытается выйти за пре­ делы сознательного, но теперь он использует свободную ас­ социацию, анализ сновидений и интерпретацию. Главное поле деятельности для аналитической работы — область переноса

исопротивления в стремлении сделать неосознанное осознан­ ным, вернуть вытесненные воспоминания, преодолеть инфан­ тильную амнезию.

Р. Гринсон (1994) считает, что между теорией и практикой существует реципрокная связь. Клинические открытия могут привести к новым теоретическим формулировкам, которые, в свою очередь, могут так повлиять на восприятие и технику ана­ литика, что станет возможным получение новых клинических озарений. Обратное также верно. Ошибочная техника может привести к искажению клинических данных, которые, в свою очередь, могут лечь в основу ошибочных теоретических пост­ роений. Всякий раз, когда недостаточна интеграция между те­ орией и техникой, страдают оба аспекта. И наоборот. Напри­ мер, с сопротивлением можно иметь дело более эффективно, если знать многочисленные функции сопротивления, его связь с защитами в общем, его цель в каждом конкретном случае.

Психоаналитическая терапия предъявляет к аналитику очень противоречивые требования. Он должен вслушиваться в мате­ риал своего пациента, высвобождая собственные ассоциатив­ ные фантазии и воспоминания; более того, он должен тщатель­ но исследовать и осмыслить приобретенные инсайты до того, как они будут переданы пациенту (Ferenchi, 1919, р. 189). Спо­ собность расположить пациента к свободному ассоциированию приобретается аналитиком из опыта; для того же, чтобы эф­ фективно использовать чьи-либо теоретические знания на прак­ тике, ими нужно интеллектуально овладеть; они, кроме того, должны быть осознаны и приняты сами по себе, они не должны скрываться за клиническим мастерством и проявляться только в нем. Для того чтобы работа аналитика оставалась научной, необходимо, чтобы он имел способность использовать эмпатию

иинтуицию, с одной стороны, и свои теоретические познания —

сдругой (Fenichel, 1941; Kohut, 1959).

Теория и техника психоанализа базируются в основном на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Пси­ хоанализ утверждает, что психоневрозы проистекают из не­ вротического конфликта. Конфликт ведет к обструкции раз­ рядки инстинктивных побуждений, что кончается состоянием «будь я проклят» (Гринсон, 1994). Эго становится все менее способным справиться с усиливающимся напряжением и в кон­ це концов оказывается подавлено. Непроизвольная разрядка этого напряжения в клинике проявляется как симптом пси­ хоневроза. Невротический конфликт — это бессознательный конфликт между побуждениями Ид, стремящихся к разрядке,

и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ желания к сознанию.

Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но и здесь конфликт должен быть определен как вну­ тренний конфликт между Эго и Ид, результатом чего являет­ ся невротический конфликт. Внешний мир может вызвать ин­ стинктивные искушения и ситуации, от которых, как полагает Эго, следует уклониться, поскольку они несут с собой опас­ ность какого-то наказания. В результате, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания, будет иметь место невротический конфликт. Конфликт с внеш­ ней реальностью становится, таким образом, конфликтом меж­ ду Ид и Эго.

Суперэго играет более сложную роль в невротическом кон­ фликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того и другого. Суперэго — это та инстан­ ция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для Эго. Именно Суперэго заставляет Эго чувствовать себя вино­ ватым даже за символическую и искаженную разрядку; поэто­ му сознательно она ощущается весьма болезненно. Суперэго также может войти в невротический конфликт, став «регрес­ сивно реинстинктуализированным », по терминологии Гринсона, из-за чего возникает тенденция укорять себя. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуации, вновь и вновь заканчивающиеся болью.

Итак, все части психического аппарата участвуют в фор­ мировании невротического симптома. Ид все время стремится к разрядке, оно будет пытаться получить некоторое частич­ ное удовлетворение путем использования производных и ре­ грессивных выходов. Эго, для того чтобы потакать требовани­ ям Суперэго, должно искажать даже эти инстинктивные дериваты так, чтобы они появлялись в замаскированной фор­ ме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее Суперэго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность вызывает боль различными спосо­ бами. Это ощущается как наказание, но не как удовлетворение.

Ключевой фактор в понимании патогенного выхода невро­ тического конфликта — это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не допустить опасные тенденции к сознанию, проявлению в поведении, другим видам исполнения.

В конечном счете это приводит к относительной недостаточно­ сти Эго, и производные первоначального невротического кон­ фликта переполняют истощенное Эго и прорываются в созна­ ние и поведение. С этой точки зрения психоневроз может быть понят как травматический невроз (Fenichel, 1945). Относитель­ но безобидный стимул может вызвать какое-нибудь побуждение Ид, которое может быть связано с инстинктивным резервуаром и вновь ввергать в состояние «будь я проклят». Истощенное Эго не в состоянии выполнять свои охранные функции, оно пере­ полняется до такой степени, что вынуждено дать некоторую разрядку инстинктивным побуждениям, причем такая разряд­ ка будет замаскирована и искажена в своем проявлении. Эти замаскированные, искаженные непроизвольные разрядки про­ являются в клинике как симптомы психоневроза.

Кроме того, следует сразу отметить два дополнительных момента. Эго пытается справиться с запретными или опасны­ ми побуждениями Ид, прибегая к различным защитным меха­ низмам, имеющимся в его распоряжении. Защиты могут быть успешными, если обеспечена периодическая разрядка инстин­ ктивных напряжений. Они становятся патогенными, если боль­ шое число либидозных или агрессивных побуждений исклю­ чены из контакта с остальной частью личности (Freud, 1965).

Вконечном счете то, что подавлено, репрессировано, приоб­ ретает форму симптомов.

Другим важным моментом является то, что «бессознатель­ ное инфантильно и сексуально», иными словами, невроз взрос­ лого человека построен вокруг ядра из его детства. В клини­ ческой практике, для того чтобы понять психическое событие до конца, необходимо проанализировать его с шести различ­ ных точек зрения: топографической, динамической, экономи­ ческой, генетической, структурной и адаптивной.

Раньше всего Фрейд постулировал топографический подход.

Вседьмой части «Толкования сновидений» он описал различ­ ные способы функционирования, которые определяют явления сознательного и бессознательного. «Первичный процесс» име­ ет влияние на бессознательный материал, а «вторичный про­ цесс » управляет сознательными явлениями. У бессознательно­ го материала только одна цель — разрядка. Здесь нет чувства времени, порядка или логики, а противоположности могут сосуществовать без уничтожения друг друга. Конденсация

148 Терапевтическая и консультативная психология

и перемещение — другие характеристики первичного процес­ са. Обозначение психического события как сознательного или бессознательного предполагает более, чем просто качественную дифференциацию. Архаичные и примитивные способы функ­ ционирования являются характеристиками бессознательных процессов.

Динамический подход предполагает, что ментальные феноме­ ны есть результаты взаимодействия сил: «Мы даем не просто опи­ сание и классификацию явлений, но понимаем их как прояв­ ление взаимодействия сил в сознании, как манифестацию целенаправленных устремлений, конкурирующих или находя­ щихся в обоюдной оппозиции. Мы имеем дело с динамичес­ ким взглядом на ментальные феномены» (Freud, 1916, р. 29). Этот подход является основой для гипотез об инстинктивных побуждениях, защитах, интересах Эго, конфликтах, форми­ рование симптомов, амбивалентность, перенос — примеры ди­ намических явлений.

Экономический подход имеет отношение к распределению, преобразованию и учету психической энергии. На нем бази­ руются такие концепции, как связывание, нейтрализация, сексуализация, агрессивность и сублимация.

Генетический подход рассматривает происхождение и раз­ витие психических феноменов. Он имеет дело с тем, как про­ шлое претворяется в настоящее, и с тем, почему в данном кон­ кретном конфликте было принято специфическое решение. Это фокусирует внимание как на биологических, конституцио­ нальных факторах, так и на испытанных переживаниях.

Структурный подход предполагает, что психический аппа­ рат может быть разделен на несколько устойчивых функцио­ нальных единиц. Концепция психического аппарата как состо­ ящего из Эго, Ид и Суперэго, произошла из структурной гипотезы, она целесообразна, когда мы говорим о таких внут­ ренних структурных процессах, как симптомообразование или синтетическая функция Эго.

Кроме того, Фрейд заложил и основы для адаптивного под­ хода. «Концепция адаптивности подразумевается Фрейдом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между побуждени­ ем и объектом и в рассуждениях Хартманна и Эриксона о врож­ денной подготовленности к изменяющимся параметрам среднеожидаемой окружающей среды »(Rapaport, Gill, 1959, p. 160).

Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружа­ ющей средой, с объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе.

Перенос — один из основных и наиболее ценных источни­ ков материала для анализа, одна из наиболее важных мотива­ ций и одновременно серьезное препятствие успеху анализа. Инстинктивная фрустрация невротика делает его бессозна­ тельно ищущим объекты, на которые он переносит свои либидозные и агрессивные импульсы (побуждения). Пациент скло­ нен повторять свое прошлое посредством формирования актуальных, существующих в настоящем, человеческих отно­ шений. Для того чтобы получить удовлетворение, он должен не только переживать, но и подчинить себе некоторую трево­ гу или вину. Перенос — «освобождение» от прошлого в смыс­ ле ошибочного понимания настоящего посредством прошлого.

Основная важность реакций переноса в теории и технике обусловлена тем фактом, что, если реакция переноса долж­ ным образом проработана, пациент будет переживать в пси­ хоаналитической ситуации и в отношении к аналитику значи­ мые человеческие отношения своего прошлого, которые не вполне приложимы к аналитику (Freud, 1912). Психоанализ пытается таким образом развернуть процесс невроза и фор­ мирования симптомов, заставить их двигаться в обратном направлении. Единственно надежным решением проблемы яв­ ляется достижение структурных изменений в Эго, которые по­ зволят ему отречься от его защиты или найти какую-нибудь другую, допускающую адекватную инстинктивную разрядку (Fenichel, 1941). Все виды психотерапии пытаются облегчить симптомы пациента, но психоанализ пытается делать это пу­ тем выявления невротического конфликта, который лежит в основе симптомов.

Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, от­ ношений, фантазий и защит по отношению к некоторой лич­ ности в настоящем, не относящимся к ней и поэтому являю­ щимися неадекватными, так как на самом деле они являются реакциями, образовавшимися по отношению к значимым лич­ ностям в раннем возрасте. Невосприимчивость пациента к ре­ акциям переноса исходит от его состояния инстинктивной не­ удовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок (Freud, 1912).

Важно помнить, что пациент склонен повторять, вместо того чтобы вспоминать; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторения вновь и вновь прошлого пациент действительно делает возможным для прошлого его «вхождение » в аналитическую ситуацию. Повто­ рения переноса привносят в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом проработан, он приведет к воспоминаниям, реконструкциям, пониманию и окончательному прекращению повторений.

Существует много способов классификации различных кли­ нических форм реакций переноса. Обычно используются такие обозначения, как позитивный и негативный перенос. Название «позитивный перенос» относится к различным формам страст­ ного сексуального желания, а также к реакциям симпатии, люб­ ви и уважения к аналитику. Название «негативный перенос» применяется к различным разновидностям агрессии в форме гнева, антипатии, ненависти или презрения по отношению к ана­ литику. Следует подчеркнуть, что все реакции переноса, по су­ ществу, амбивалентны, а то, что проявляется в процессе психо­ аналитической беседы, это лишь поверхность событий.

Для того чтобы реакции переноса имели место в психоана­ литической ситуации, пациент должен быть способен рискнуть пойти на некоторую временную регрессию в рамках Эго-функ- ций и объектных отношений. Эго пациента должно быть способ­ но на временную регрессию в процессе реакции переноса, но эта регрессия должна быть частично обратимой, так, чтобы па­ циент мог быть подвергнут терапии и в то же время жить в ре­ альном мире. Люди, которые не осмеливаются регрессировать, т. е. отойти от реальности, как и те, которые не могут вернуться легко к реальности, с трудом отваживаются на психоанализ.

Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обес­ печить максимальное развитие невроза переноса. Относитель­ ная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и правило «аналитик-зеркало» — все это имеет целью сохранить относительно свободным поле для невроза переноса (Fenichel, 1941; Gill et al., 1954).

С одной стороны, невроз переноса — один из наиболее важ­ ных залогов успеха в психоанализе; с другой — наиболее частая причина терапевтической неудачи (Freud, 1912; 1914; Glover,l 955). Невроз переноса может быть разрешен только путем анализа;