Гулина М. - Терапевтическая и консультативная психология

другие процедуры могут изменить его форму, но при этом закре­ пят его (Gill et al., 1954). Только психоанализ устраняет реакции переноса путем систематического и досконального анализиро­ вания последних. Сторонники фрейдовского психоанализа счи­ тают, что сторонники кратких версий психоанализа делают это лишь частично и выборочно. Следовательно, кто-то может ана­ лизировать только негативный перенос, и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или анализировать перенос на­ столько глубоко, насколько это неизбежно для того, чтобы па­ циент был в состоянии работать в терапевтической ситуации. В таких случаях после курса психотерапии всегда имеют место остаточные явления неустраненных реакций переноса и невроз остается по существу неизмененным.

В аналитических формах психотерапии реакции переноса не анализируются, но им потворствуют и с ними работают. Тера­ певт присваивает себе роль какой-то фигуры из прошлого (ре­ ального или фантастического) и потворствует каким-то инфан­ тильным желаниям пациента. Терапевт может действовать как любящий, поддерживающий родитель, как карающий моралист, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже «излечение». Но эффект от этих «лекарств переноса» мимоле­ тен и длится лишь столько, сколько идеализированный перенос на терапевта будет неприкасаем (Fenichel, 1945; Greenson, 1967).

Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процес­ сам психоаналитической работы. В большей или меньшей степе­ ни оно присутствует от начала и до конца лечения (Freud, 1912). Сопротивления защищают status quo невроза пациента, нахо­ дясь в оппозиции аналитику, аналитичекой работе и приемле­ мому Эго пациента. Сопротивление (так же, как и перенос) — это феноменальная реальность, а не теоретическая концепция, созданная психоанализом. Аналитическая ситуация становит­ ся тем местом действия, где обнаруживается сопротивление.

Сопротивление есть повторение всех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной жизни. Все ва­ риации психических явлений могут быть использованы для це­ лей сопротивления. Вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осозна­ ны, значительная их часть остается бессознательной. Психо-

аналитическая терапия характеризуется тщательным и систе­ матическим анализом сопротивлений. Задача психоаналити­ ка состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляет­ ся, чему он сопротивляется и почему он делает это.

Существует много способов классификации сопротивлений. Наиболее практически важное различие состоит в дифферен­ циации Эго-синтоничных сопротивлений и сопротивлений, чуж­ дых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически. Если же оно Эго-син- тоничное, он может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его появление. Одним из важных шагов при анализировании сопротивления является пре­ вращение его в сопротивление, чуждое Эго. Как только это до­ стигнуто, пациент формирует рабочий альянс с аналитиком в сво­ ей готовности работать над анализом своего сопротивления.

Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодо­ леть сопротивление путем внушения, использования лекарств либо эксплуатируя отношения переноса. В терапии «укрываю­ щего» или поддерживающего (holding, caring) типа терапевт пытается усилить сопротивление. Это может быть необходимо для пациентов, которые могут перейти в психотическое состо­ яние. Лишь в психоанализе терапевт старается выявить причи­ ну, цель, форму и историю сопротивлений (Knight, 1941).

Общей характеристикой для всех аналитически ориенти­ рованных техник является их непосредственная цель — улуч­ шение понимания пациентом самого себя. Некоторые про­ цедуры не добавляют понимания per se (понимания себя), но усиливают те функции Эго, которые необходимы для дости­ жения этого понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что Эго более не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное состояние Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, воспоминания, оценки — функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. По­ нимание теперь становится возможным. Отреагирование — одна из неаналитических процедур, которая часто использу­ ется при аналитическом решении. Часто оно является необхо­ димой предпосылкой для инсайта.

Антианалитические процедуры — те, которые блокируют или уменьшают способности к пониманию и инсайту. Действия,

ослабляющие функции Эго по наблюдению, мышлению, вос­ поминанию и оценке, принадлежат к этой категории. В каче­ стве подобных действий можно назвать назначение лекарств, быстрое и легкое успокаивание, удовольствия переноса, отвле­ чения внимания и т. д.

Наиболее важная аналитическая процедура — интерпре­ тация; все остальные подчинены ей теоретически и практичес­ ки. Все аналитические процедуры — это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной (Bibring, 1954; Gill et al., 1954; Menninger, Holzman, 1958).

Анализирование обычно включает в себя четыре различные процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную проработку. Первый шаг при анализировании психического феномена — конфронтация, так как явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента. Кон­ фронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Ча­ сто эти две процедуры смешиваются друг с другом, но каждая из них вызывает различные проблемы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Третий шаг при анализи­ ровании — интерпретация. Эта процедура отличает психоана­ лиз от всех остальных модификаций, потому что в психоанали­ зе интерпретация — окончательное и решающее действие. Все другие процедуры подготавливают для интерпретации матери­ ал или развивают ее и, в свою очередь, сами должны быть ин­ терпретированы. Интерпретировать — означает делать неосо­ знанные феномены осознанными. Более того, это означает делать сознательным бессознательное значение, источник, ис­ торию, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для ин­ терпретации аналитик использует свое собственное бессозна­ тельное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теорети­ ческие знания. Путем интерпретации мы поднимаемся выше того, что поддается прямому наблюдению, и определяем значе­ ние и каузальность психологического феномена (Fenichel, 1945; Bibring, 1954). Процедуры прояснения и интерпретации тесно взаимосвязаны в реальности работы с клиентом. Четвертый шаг в анализировании — тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов после инсайта. Ана­ литическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям,

иесть тщательная проработка (Гринсон, 1994). Это относится в основном к часто встречающимся и хорошо исследованным со­ противлениям, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Кроме того, при углубленном анализе со­ противлений необходимо использовать и реконструкции как ме­ тод изменения поведения. Множество циклических процессов приводится в движение путем тщательной проработки, при ко­ торой инсайт, воспоминание и изменение поведения влияют друг на друга (Kris, 1956).

Психоаналитический пациент продуцирует материал для ле­ чения посредством свободных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Аналитик использует процедуры конфронта­ ции, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Но все это не объясняет того, что удается и не удается в курсе те­ рапии. Существует еще один терапевтический компонент, ко­ торый важен для психоаналитического процесса.

Рабочий альянс — это относительно неневротические, нор­ мальные, рациональные взаимоотношения между пациентом

ианалитиком, делающие возможной для пациента целеустрем­ ленную работу в аналитической ситуации. 3. Фрейд писал об «эффективном переносе», взаимопонимании, которое долж­ но быть установлено до того, как интерпретация будет дана пациенту; О. Феничел описывал «рациональный перенос» (Fenichel, 1941); Л. Стоун говорил о «продуманном переносе» (Stone, 1961); Э. Зетцель— о «терапевтическом альянсе» (Zetzel, 1956); С. Нахт — о «присутствии аналитика» (Nacht, 1964) — все это относится к одной и той же концепции.

Фактическое проявление рабочего альянса состоит I готов­ ности пациента выполнять различные процедуры психоанали­ за и в его способности работать аналитически с теми шсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют боль (Thoma, Kachele, 1985). Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 193'). Важ­ ным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, ко­ торые пациент использует в первую очередь в регулярных ана­ литических сеансах. Рабочий альянс — часть взаимоотношений

саналитиком, которая делает возможным для пациента сотруд­ ничество во время аналитического сеанса. Под этим мягким вли­ янием пациент старается осознать инструкции аналитик, свои

инсайты, обозревать и обдумывать интерпретации и реконст­ рукции, интегрированные и ассимилированные с инсайтами. Ра­ бочий альянс в отношении невротического страдания дает сти­ мул для выполнения аналитической работы; большая часть необработанного материала поставляется реакциями невроти­ ческого переноса пациента.

Для успешного анализа невроза переноса нужно развить реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз пере­ носа — это необходимое средство для инкорпорирования от­ раженного, вытесненного, неприемлемого материала пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента переходить от реакций невротического переноса к рабочему альянсу — обя­ зательное условие для выполнения аналитической работы. Эта способность параллельна расколу (splitting) в Эго пациента между принимающим, наблюдающим, анализирующим Эго и пе­ реживающим, субъективным, иррациональным Эго.

СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ ПРОЦЕССА ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Теория процесса психоаналитического консультирования включает в себя процессуальные ценности, описанные выше, но предполагает более структурированный процесс, имеющий более локальные задачи и более ограниченный во времени. Организация консультирования представляет собой серию бесед, обычно раз в неделю, за исключением особых случаев, когда требуются более частые встречи. Консультант слушает и понимает клиента с точки зрения психоаналитического под­ хода и соответствующим образом осуществляет интервенции (т. е. вмешательство). М. Паттон и Н. Меара (Patton, Meara, 1992) выделяют следующие процессы, существенные в психо­ аналитическом консультировании.

1.Консультант демонстрирует заинтересованность, соуча­ стие. Клиент подает материал как можно свободнее. Тем не менее иногда консультанту приходится быть активным. В це­ лом это процесс поддерживания консультантом беседы, бла­ гоприятной для продуцирования материала клиентом.

2.Клиент вступает в отношения переноса в силу того, что

увсех клиентов есть готовность образовать трансферные отно­ шения (т. е. отношения переноса) с консультантом. Перенос —

нормальный процесс, при котором детские надежды и жела­ ния мобилизуются в ответ на актуальную ситуацию. Перенос требует анализа клиентом и консультантом, так как имеет цен­ тральное значение для понимания трудностей клиента.

3.Консультант наблюдает за процессом, понимает его

сточки зрения теоретического знания, изучает свои контрпе­ реносы и аффективные реакции.

4.Клиент размышляет над комментариями консультанта и приспосабливает их для своих потребностей.

5.Клиент изменяет свои старые подходы, таким образом он адаптируется к новым знаниям о себе.

Эти процессы несут следующие функции; уменьшение за­ явленных жалоб и проблем; получение знаний о тех факторах

вself, которые привели к текущим трудностям; планирование применения вновь обнаруженных возможностей.

На рис. 7 приведена схема К. Меннингера «поток инсайта клиента» (Menninger,Holzman, 1958), адаптированная М. Паттоком и Н. Меара, которые добавили ряд проявлений актив­ ности клиента и консультанта, их «вклад» в процесс. Соглас­ но этим авторам, целями психоаналитической беседы или интервью являются инсайт клиента и сопровождающее инсайт уменьшение жалоб и симптомов (Patton, Meara, 1992, р. 70).

В отличие от классического психоаналитического процес­ са в психоаналитическом консультировании большой акцент ставится и на анализ текущих событий в жизни клиента. В со­ ответствии с психоаналитическими представлениями, клиент

Рис. 7. Путь к пониманию клиента: модель событий в психоаналитичес­ ком консультировании (Patton, Meara, 1992)

и хочет и не хочет сотрудничать с консультантом. Следователь­ но, клиент не может рассказать все, поэтому часть материала демонстрируется клиентом, а часть остается латентной. Кон­ сультант должен получить представление о латентной инфор­ мации из демонстрируемого поведения. Это проще, если понимать, что разрозненные части материала клиента объе­ динены общей темой. Эта тема, как правило, может быть най­ дена в изначальных жалобах и является производной бессо­ знательного материала клиента.

Коммуникация в ходе консультирования происходит как минимум на нескольких уровнях. Демонстрируемый уровень представляет собой обыкновенное, привычное для данного кли­ ента использование языка, в то время как латентный уровень выражается в терминах стремлений и желаний клиента. Други­ ми словами, за демонстрируемым поведением всегда стоит язык желаний, имеющий корни в переносе, направленном и на кон­ сультанта, и на другие значимые фигуры. Демонстрируемая коммуникация клиента является производной от его бессозна­ тельной коммуникации, через которую выражается перенос. Эта латентная коммуникация присутствует в первых жалобах. По этим причинам рекомендуется начинать беседу с рассказа кли­ ента о текущих событиях. Эти события должны быть поняты с точки зрения их соответствия внутренней жизни клиента и за­ явленным проблемам. Когда клиент рассказывает о текущих событиях, это помогает понять характер ситуаций, к которым клиент, успешно или нет, пытается приспособиться.

Текущие события предъявляют требования к Эго в отно­ шении адаптации и составляют «адаптационный контекст», со­ держащий стрессогенные обстоятельства, на которые клиент ответил образованием симптома, и субъективное представле­ ние клиента об этих обстоятельствах. Эго может воспринимать адаптационное требование как стрессор и реагировать соот­ ветственно этому. Эго может интерпретировать событие как: потерю (утрату), как повреждение или угрозу повреждения тела или самооценки, как препятствие на пути удовлетворе­ ния сексуальных или агрессивных влечений. Все эти три субъек­ тивные интерпретации имеют корни в биографии клиента.

Когда клиент неудачно реагирует на события адаптацион­ ного контекста и интерпретирует их вышеуказанным образом, то появившиеся в результате жалобы и симптомы образуют

«терапевтический контекст» — это то, на чем будет сфокуси­ рована данная сессия (терапевтический прием, встреча, «се­ анс»). Он включает в себя латентный материал и чувства кли­ ента по отношению к событиям адаптивного контекста.

Каждому стрессу, считается в психоаналитическом кон­ сультировании, соответствует определенное чувство: депрес­ сия соответствует потере (утрате); стыд является реакцией на повреждение (тела, самооценки и т. п.) и обычно связан с дру­ гими чувствами — виной, смущением, унижением; агрессия возникает при задержке или блокировании сексуальных и аг­ рессивных желаний. Как и большинство сильных чувств, аг­ рессия мешает использованию интеллектуальных функций.

Таким образом, основными процессуальными характерис­ тиками психоаналитического консультирования, несущими ценностный смысл, являются:

□модели — динамическая, экономическая, генетическая, структурная,адаптивная;

□процедуры — конфронтация, прояснение, интерпрета­ ция, проработка;

□анализ проявлений бессознательного — сновидения, симптомы, защиты, перенос, сопротивление, фантазмы, продукты творческой активности;

□катарсис;

□рабочий альянс.

«НАС РАССТРАИВАЮТ НЕ ВЕЩИ, А...» (Когнитивно-бихевиоральная парадигма)

Истина всегда бывает проще нелепос­ ти, но ум человека... засорен со дня рож­ дения историческими предрассудками, поверьями и проч., ему трудно восстано­ вить нормальное отношение к простому пониманию.

А.Герцен

ХАРАКТЕРИСТИКИ, ОБЩИЕ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ

КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОГО ПОДХОДА

Самой общей схемой когнитивно-бихевиоральной терапии (равно как и консультирования) является следующая (Wolpe, 1983).

1.Вовлечение (engagement) — исследуются и обсуждаются ожидания клиента относительно возможностей получения помощи, поощряется различными приемами (открытые вопро­ сы и т. п.) более полное описание им ситуации.

2.Фокусирование на проблеме (problem focus) — выделе­ ние из многих проблем нескольких, наиболее важных с точки зрения клиента, и определение их приоритетов.

3.Работа с проблемой (problem assessment) — одна пробле­ ма выделяется и рассматривается на примере конкретного слу­ чая, с деталями; исследуются возможные альтернативные пути поведения в данной конкретной ситуации и желания клиента относительно других способов чувствования, поведения. Ис­ следуется, какие убеждения, мысли, ожидания, антиципации сопровождали этот эпизод. Таким образом определяются же­ лаемые цели изменения и внутренние механизмы реального, нежелаемого поведения.

4.Обучение когнитивным принципам (teach cognitive principles) — обучение клиента навыкам рассматривать свои мысли под определенным углом, заданным терминологичес­ кой рамкой данного конкретного когнитивно-бихевиорально- го метода. Это может быть, например, поиск ошибочных заключений, «автоматических мыслей », ошибок иррациональ­ ного мышления и др.

5.Оспаривание, бросание вызова (dispute, challenge) — по­ иск новых способов думать о ситуации; новых мыслей, альтер­ нативных обнаруженным ошибочным, ложным, фальсифициру­ ющим реальность, расстраивающим мыслям и убеждениям.

6.Обучение клиента навыкам самооспаривания (selfdisputing), т. е. поощрение самостоятельной работы по провер­ ке своих мыслей и убеждений.

7.Выбор и организация домашнего задания (set behavioural homework) — поддержание процесса работы вне встреч с кон­ сультантом с целью наблюдений за процессом самооспарива­ ния, за помехами в процессе изменений и т. п.

8.Завершение (ending) — обучение приемам самотерапии или самопомощи с целью поддержания изменений.

Как уже было отмечено, один и тот же метод можно приме­ нять, использовать с помощью различных приемов, техник, те­ рапевтических «вмешательств». (В отношении использования термина «метод» существует та же произвольность, что и в ис­ пользовании слова «теория », на которую мы уже обращали вни­ мание.) Так, А. Бек (Beck, 1976) методами коррекции ошибочных убеждений, на использование которых можно направлять кли­ ента, считал следующих три: ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ (тестиро­ вание сомнительных или ошибочных концепций и замена их бо­ лее валидными), ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ (проживание определенного опыта с целью проверки ошибочных предполо­ жений о нем, которые принимаются за реальные убеждения)

иПОВЕДЕНЧЕСКИЙ (развитие новых стратегий совладания, на­ пример: обучение определенному методу релаксации, навыкам поведения в конфликте, десенситизация и т. п.). Ошибочными или негативными способами мышления он считал следующие:

□ «все или ничего» (видение ситуации либо в белых, либо

вчерных тонах);

□сверхобобщение (интерпретация единичного негативно­ го примера как сигнала о грядущей неудаче);

□«ментальный фильтр» (отфильтровывание информации: накапливание негативной и игнорирование позитивной);

□автоматическое обесценивание (недоверие и обесцени­ вание позитивной информации, например неспособность принимать похвалу);

□скачок к умозаключению («Она рассердилась — значит,

яплохой» и т. п.);