Гулина М. - Терапевтическая и консультативная психология

В отличие от этого психотерапия часто определяется как имеющая больше дела с ПЕРЕучиванием (re-education), чем с НАучением (learning), и проходящая как на сознательном, так и бессознательном уровне. Основными целями психотера­ пии являются помощь клиенту в осуществлении перцептивной реорганизации, в интеграции последовательных инсайтов в его структуру личности, в выработке его индивидуальных мето­ дов сосуществования с собственными глубинными чувствами. Его актуальные психологические защиты в ходе психотерапии обычно модифицируются в том направлении, чтобы достичь переадаптации. Именно поэтому так часто подчеркивается глубина вовлеченности личности клиента (пациента) в процесс психотерапии в отличие от процесса консультирования. В кон­ сультировании также подчеркивается важность процессов ра­ ционального планирования, разрешения проблем и поддерж­ ки в случаях ситуативного давления со стороны окружающей обстановки на «нормального», «здорового», «обычного» че­ ловека. Для многих специалистов, особенно клиницистов, раз­ личие между психотерапией и психологическим консультиро­ ванием носит скорее количественный, чем качественный, характер (Каплан, Сэдок, 1994).

Вообще круг специалистов, профессионально занимающих­ ся психологической помощью, может быть составлен из «кон­ сультантов, психотерапевтов, клиницистов, психологов-кон­ сультантов, психотерапевтов-консультантов и психологов» (Herbert, 1988, р. 8). В настоящее время в ряде развитых стран сюда включены и социальные работники.

Многообещающей для развития методологии психотерапии и консультирования является мысль Б. Д. Карвасарского (1980) о возможности выделения четырех моделей психотерапии: медицинской, психологической, социологической и философ­ ской. Можно спорить о конкретном содержании, вкладывае­ мом автором в каждую модель, но, повторяем, сама идея при ее развитии может позволить представить психотерапию уже не в одномерном, а многомерном пространстве различных дис­ циплинарных подходов.

На наш взгляд, для уменьшения степени терминологической неопределенности следовало бы провести разграничения между клинической и неклинической психотерапией и между клини­ ческим (медицинским) и психологическим консультированием.

Кроме того, целесообразными в каждом конкретном реальном случае работы с клиентом являются определение характера пси­ хотерапевтической помощи, в которой он нуждается, исходя из ряда факторов, в том числе и идущих от клиента, и последую­ щие распределение и координация ответственности за психо­ терапевтический процесс между представителями медицинской и психологической служб. В отечественной практике такие пер­ вые шаги сделаны Б. Д. Карвасарским с сотрудниками в виде создания нормативных документов для психотерапевтической практики в лечебных учреждениях. Следующим необходимым шагом является совместная работа медиков-психотерапевтов и психологов-психотерапевтов над созданием нормативных до­ кументов для области неклинической психотерапевтической практики. Формы, которые принимает психотерапевтическая практика у нас в стране, начинают вызывать серьезные опасе­ ния специалистов, как медиков, так и психологов.

Одной из гарантий профессиональности оказываемой помо­ щи является осознанное последовательное применение психо­ терапевтом целостной и личностно им проинтегрированной те- оретико-практико-ценностной концепции, без которой не может существовать ни один акт взаимодействия между ним и клиентом. Например, в семейном консультировании даже за одной рекомендацией по воспитанию ребенка стоит та или иная модель детского развития, педагогическая система взглядов (связанная, кстати, с культурой, в которой она была выработа­ на), определенная психологическая и социальная модель семьи (которых также существует достаточно много).

Анализ зарубежной литературы по теории психологическо­ го консультирования показывает, что исторически психологи­ ческое консультирование развилось из теории и практики пси­ хотерапии, поэтому при обзоре литературы, в том числе современных периодических изданий, по этому вопросу мож­ но обнаружить самые различные виды консультирования — от гипноконсультирования до соконсультирования (Jackins, 1965). Основными школами большинство теоретиков по-прежнему считают психодинамическую, бихевиоральную и гуманистичес­ кую; некоторые авторы помимо этого выделяют эмотивное на­ правление (гештальттерапия, психодрама, «первичная терапия» Янова, биоэнергетический подход Ловена и др.), когнитивное (отделяя его от бихевиорального) и трансперсональное.

Так, например, проводя теоретический анализ различных психотерапевтических направлений, Ф. Е. Василюк (1988) по­ казывает, что в каждой терапевтической школе есть своя «пси­ хотехническая единица», свой «непосредственный предмет психотехнического внимания и действия», свой «контекст осмысления сознания и поведения клиента», свой «процесс, ответственный за преобразование сознания». В связи с этим представитель каждого направления — психотерапевт зани­ мает определенную ролевую позицию, имеет соответствующие модус общения и отношение к субъективности клиента. По данным параметрам, предлагаем классификацию типов взаи­ модействий психотерапевта и клиента, построенную на век­ торах психотерапевтического пространства.

ф. Е. Василюк считает, что психотерапевтическая работа — это всегда «работа» с сознанием клиента — либо увеличение осознанности «переживаний», «динамических сил», либо фо­ кусирование работы на «познании» внешнего мира (при неадекватности образа ситуации у клиента), либо акцентиро­ вание на «переживании», «самопознании» внутренних аспек­ тов жизненного мира клиента. Это всегда диалог, но в зависи­ мости от выбранной «психотехнической единицы» и ролевой позиции психотерапевта, обусловленной этим выбором, веду­ щим модусом общения может становиться при определенной фазе, монолог психотерапевта (интерпретация бессознатель­ ных проявлений), монолог клиента (психотерапевт в данном случае является невербальным участником диалога, демонст­ рируя доверие, сопереживание и принятие клиента). Позже мы обоснуем свою точку зрения о том, что монолога (даже вер­ бального) в психотерапевтическом взаимодействии не суще­ ствует, поэтому представляется непродуктивным основывать классификации видов психотерапии и консультирования на формальных ролевых признаках. И особенно необъяснимо приписывать психоаналитическому «модусу» характер моно­ лога психоаналитика, так как именно в этой школе было про­ возглашено знаменитое «молчание психоаналитика», именно в этой школе было выработано понимание, что для установле­ ния психоаналитической «тишины», когда действительно по­ вышается вероятность услышать «разрывы в понимании» (Ва­ силюк, 1988) клиента, необходимо, чтобы психоаналитик не функционировал как авторитет, чтобы он не использовал

перенос в целях власти. Именно на обучение этому требуются годы психоаналитического обучения и взращивания (с нега­ рантированным результатом) психоаналитика.

Обсуждая данную схему, Л. Ф. Шеховцова любопытно опи­ сывает процесс психотерапии: «В этом процессе интерпрета­ ция происходит на фоне эмпатии, переходит в понимание, самопознание и рефлексию, осознание сопровождается пере­ живанием, переживание перетекает в самосознание, и все это — результат психотерапии ›› (Шеховцова, 1996, с. 37). Сле­ дует заметить, что как и в реальной психологической помощи каждое произнесенное (и особенно — невысказанное) слово имеет значение, так и в области теории помощи на формули­ ровки накладывается не только истинностный, но и этический императив, поэтому они должны быть еще более точны и взве­ шены, чем это требуется в экспериментальных научных рабо­ тах. В нашей же литературе новой психотерапевтической вол­ ны можно встретить, например, следующее: «Сегодня, при отсутствии правовых нормативов в консультировании, этичес­ кие нормы — это нравственный императив личности психоло­ га: он сам определяет свою деятельность либо как получение выгоды (вознаграждения), либо как служение (делу, людям). В ходе консультирования психотерапевт решает такие экзис­ тенциальные проблемы, как жизнь и свобода умереть, здоро­ вье и болезнь, благополучие или добро для клиента; что (кто) есть истина» (Там же, с. 98). Хотя С. Рубинштейн и полемизи­ ровал с идеалистами, когда последние утверждали, что «мысль создает основу бытия », а Рубинштейн считал, что «мысль сама порождает свое содержание, содержание бытия» (Рубинш­ тейн, 1997, с. 234), тем не менее неточно сформулированные серьезные идеи могут погибнуть или обратиться в свою про­ тивоположность и, таким образом, в каком-то смысле дефор­ мировать реальность, которую они отражают.

Наряду с отчетливой тенденцией к поиску критериев для дифференциации различных подходов в консультировании и психотерапии прослеживается стойкая тенденция к образо­ ванию новых, интегративных (основанных на синтезе опреде­ ленных ранее сформировавшихся подходов) направлений, по поводу которых, в свою очередь, ведутся дискуссии об их клас­ сификационной принадлежности. Существует еще одно решение проблемы интеграции — дифференциации в консультировании.

Так, например, ряд теоретиков и практиков не видят в психо­ терапии и консультировании новой волны ничего нового, кро­ ме перефразирования, упрощений и технологизации предше­ ствующих психотерапевтических теорий, и считают, что

в теоретическом плане все существенные открытия связаны

сименами Фрейда, Юнга, Скиннера, Роджерса. Но и здесь на­ ходится почва для дискуссий: специалисты по теории и исто­ рии психотерапии решительно расходятся во мнениях отно­ сительно того, после какого же из ряда великих имен можно поставить точку.

Глава 2

ПСИХОТЕРАПИЯ И КОНСУЛЬТИЮВАНИЕ КАК

ТЕОРИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЧНОСТИ

«ТАМ, ГДЕ МЫ МЫСЛИМ, МЫ НЕ СУЩЕСТВУЕМ» (Психоаналитические модели)

Прошлое - колодец глубины несказан­ ной... Не проще ли назвать его просто без­ донным?

Т. Манн. Иосиф и его братья

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ПОНИМАНИЕ СУЩНОСТИ И ЦЕЛЕЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

Психоаналитический подход был исторически первым в практике психологической помощи страдающим людям. Кон­ сультирование, использующее психоаналитический (позже по­ явился близкий к этому термин «психодинамический») подход, концентрируется на прослеживании первоначальных, более общих причин человеческого страдания, связанных не столько с конкретной актуальной ситуацией, в которой находится кли­ ент, сколько с его типичными особенностями проживания ак­ туальной ситуации, которые обусловлены его ранее приняты­ ми неосознанными решениями. Корни самых ранних подобных решений находятся, согласно этой модели, в детском опыте кли­ ента. Последующие психоаналитические модели допускают воз­ можность принятия подобных принципиально важных, но не­ осознанных решений и в более поздних фазах жизни человека; особенно подчеркивается роль подросткового периода (Erikson, 1968,1985), периодов жизненных кризисов, резкой смены жиз­ ненных обстоятельств, когда вероятность принятия новых ре­ шений о себе и о внешнем мире резко повышается. Кроме того,

психоаналитическая модель консультирования предполагает рассмотрение и понимание внутренней динамики психической жизни клиента: борьбы между его различными осознанными

инеосознанными потребностями и мотивами поведения, требо­ ваниями реальности, анализ его психологических защит, типич­ ных проявлений и характера сопротивления и др.

Любой вид консультирования не может быть свободен от теоретической модели желаемых или возможных изменений, которые претерпевает клиент в процессе работы с консультан­ том. Любая модель подразумевает существование и постули­ рование ряда возможных конструктивных целей процесса ока­ зываемой психотерапевтической, психологической и других видов помощи.

Понятия сущности и целей психологических изменений в процессе психотерапевтической и консультативной помощи

исвязанная с этим проблема определения границ «нормы и па­ тологии» — одно из наиболее остро обсуждаемых по настоя­ щее время в психологии личности, в клинической психологии, в теории психотерапии. Уже в конце XIX в. в связи с работами 3. Фрейда наметился отход от старых, психиатрических пред­ ставлений о психическом («душевном») здоровье. В противо­ положность идеям рационализма, господствовавшим до него в психологии и философии, Фрейд выдвинул принципиально иную концепцию, а именно: человек находится в состоянии по­ стоянного внутреннего психического конфликта с самим со­ бой, истоки которого лежат в другой, более всеобъемлющей сфере психической жизни — в неосознаваемых им самим по­ буждениях, мотивах, неудовлетворенных потребностях.

Позже, когда стали развиваться другие психоаналитически ориентированные теории, появился термин «психодинамичес­ кий подход» к описанию поведения «здорового» и «больного» человека. Этот термин указывает именно на непрекращающуюся борьбу между различными сферами личности. В представлении, согласно которому личность является динамической системой процессов и элементов, находящихся в изначально заданном и неизбежном конфликте между собой, содержится суть пси­ ходинамического подхода, особенно в трактовке Фрейда и его школы. Понятие динамики применительно к личности подра­ зумевает, что поведение человека является скорее детермини­ рованным, чем непостоянным и случайным. Предполагаемый

психодинамическими концепциями детерминизм распространя­ ется на все поведение человека, включая и проявления бессо­ знательного, которые рассматриваются самими людьми как не­ значительные или случайные, например: сны, «ошибочные действия» (оговорки, описки, забывания и т. п.), повторяющие­ ся жизненные ситуации и «совпадения», «случайные» физичес­ кие или психологические травмы и кризисы; реакции (поведен­ ческие, физиологические, психологические) на неожиданные ситуации; невротические реакции, симптомы и др.

Сразу следует подчеркнуть, что упоминавшийся нами прин­ ципиальный отход Фрейда и его последователей от медицинс­ кой модели психических расстройств касается в первую оче­ редь как механизмов возникновения психических заболеваний, так и самого понятия «симптом». Для психоаналитика в отли­ чие от психиатра симптом является не болезнью в смысле не­ обходимости снятия последнего (например, используя сугге­ стивные методы, которые были чрезвычайно популярны в психиатрии до возникновения психоанализа). Симптом для психоаналитика является ценным источником неизвестной ни ему, ни пациенту информации о внутренней психической, пси­ ходинамической картине состояния пациента и проявлением его бессознательного, что делает возможным проведение ис­ следования этого внутреннего мира. Кроме того, симптом не является объектом преследования со стороны психоаналити­ ка еще и потому, что он в качестве, опять же, проявления бес­ сознательного служил пусть несовершенным, но средством адаптации пациента к окружающему миру, способом его пси­ хологической защиты например, или одним из компенсатор­ ных механизмов личности пациента.

Фрейд и его школа впервые стали чрезвычайно внимательно и в каком-то смысле бережно относиться к проявлениям бес­ сознательного у человека; более того, сам Фрейд неоднократно подчеркивал недопустимость прямых, преждевременных (пусть даже и верных) интерпретаций бессознательного пациента, рас­ сматривая это как проявление «дикого» (непрофессионально­ го) психоанализа. (В настоящее время, особенно в свете развер­ нувшейся между медиками, психологами и философами дискуссии по поводу Указа Президента «О возрождении и раз­ витии философского, клинического и прикладного психоана­ лиза», это часто забывается, и на психоанализ смотрят как на