Гулина М. - Терапевтическая и консультативная психология

может не замечать отдельных «несоответствующих» эмоций (таких, как гнев), не считать их действительно «несоответству­ ющими» или саморазрушающими. Таким образом, для оценки эмоциональных С и нацеливания пациента на изменение необ­ ходима изрядная доля гибкости и проницательности терапевта.

Когда на основе словесного отчета пациента производится оценка С, случается, что пациент затрудняется точно опреде­ лить свои эмоциональные и поведенческие проблемы. Тогда терапевт может воспользоваться одним из методов воздей­ ствия на эту часть процесса оценки, для чего существуют мно­ жество эмотивных техник (например, гештальт-терапия, пси­ ходрама) и другие техники (например, удержание эмоции, поведенческий дневник).

По мере того как на передний план выступает оценка пове­ денческих С, терапевт может дать подробные разъяснения относительно последних. Как указывалось ранее, уход, отсроч­ ка, алкоголизм и злоупотребление лекарствами обычно рас­ сматриваются как дисфункциональное поведение, связанное с иррациональными долженствованиями на уровне В.

При оценке уровня В некоторые терапевты предпочитают всесторонне оценивать заключения пациента в поисках наибо­ лее подходящего вывода, связанного с теми долженствования­ ми в мышлении пациента, которые приводят к тому, что С становятся саморазрушающими. Эта процедура называется свя­ зыванием выводов или верификацией заключений пациента. Опытные РЭТ-терапевты достигают во время оспаривания вы­ явления глубоко лежащих скрытых выводов, маскируемых под «актуальной проблемой ››. Для терапевта важно точно оценить все выводы, связанные с проблемой, заявленной как актуальная.

Когда иррациональные догматичные убеждения оценены, пациенту помогают увидеть связь между этими убеждениями и их «несоответствующими» аффективными и поведенчески­ ми последствиями на уровне С. Некоторые рационально-эмо- тивные психотерапевты предпочитают на этом этапе прочитать небольшую лекцию о роли «долженствований» в эмоциональ­ ном нарушении и о том, как их можно отличать от «предпо­ чтений ». Важная цель стадии оценки — помочь клиенту разгра­ ничить первичные проблемы (депрессия, тревожность, уход, злоупотребления) и вторичные, а именно проблемы относитель­ но первичных проблем (депрессия от ощущения депрессии,

тревожность от возможности возникновения тревожности; стыд из-за избегания; вина, производная от злоупотреблений). РЭТ-терапевт часто оценивает вторичные проблемы относи­ тельно первичных, потому что они требуют первостепенного внимания (если, например, пациент часто затрудняется сосре­ доточиться на основной проблеме — тревожности, когда стро­ го винит себя за тревожность). Вторичные проблемы оценива­ ются так же, как и первичные.

После того как частные проблемы получили адекватную оценку в соответствии с Л-Б-С-моделью и пациент четко пред­ ставляет связь между иррациональными убеждениями и их дисфункциональными эмоциональными и поведенческими по­ следствиями, терапевт может приступить к стадии оспарива­ ния. Первоначальная цель оспаривания состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать, что нет оснований отстаивать свои догматические требования или иррациональные производные этих требований (например, «драматизирование», низкую фрустрационную толерантность, самоуничижение). По мне­ нию пациента, основание отстаивать их заключается в следу­ ющем: если эти требования выполнить, то они приведут к же­ лательному или «хорошему» результату. Он все еще верит, что в противном случае неблагоприятный исход неминуем.

Интеллектуальное прозрение в РЭТ определяется как по­ нимание того, что иррациональные убеждения часто приво­ дят к эмоциональным расстройствам и нарушению поведения, а рациональные убеждения почти всегда способствуют эмо­ циональному здоровью. Однако когда человек считает рацио­ нальные убеждения просто слабыми и случайными, он прихо­ дит к выводу, который может помешать ему измениться, поэтому РЭТ не останавливается на интеллектуальном прозре­ нии, а использует его в качестве трамплина для дальнейшей работы. На этой стадии пациенту предлагается воспользовать­ ся большим разнообразием когнитивных, эмотивных и пове­ денческих методик, помогающих ему достичь эмоционально­ го инсайта. Эмоциональный инсайт в РЭТ определяется как очень сильная эмоция и часто содержит убеждение, что ирра­ циональная мысль разрушительна, а рациональная — полез­ на. Когда человек достигает эмоционального инсайта, он ду­ мает, чувствует и ведет себя в соответствии с рациональным убеждением.

Следует отметить еще два момента, связанные со стадией оценки в РЭТ. Во-первых, терапевту следует быть готовым к работе с проблемами в двух сферах: расстройства Эго и про­ блемы нарушения чувства комфорта. В действительности на­ рушения Эго и нарушение комфорта часто взаимодействуют, и требуется внимательная оценка, чтобы развести одно и дру­ гое. Во-вторых, практикующий терапевт уделяет особое вни­ мание тем способам, с помощью которых пациент пытается со­ хранять свою проблему, чтобы таким образом защитить себя от угрозы своему Эго и чувству комфорта. Терапевты часто убеждаются, что слишком непродуктивное поведение являет­ ся защитным, и помогают пациентам определить иррациональ­ ные убеждения, лежащие в основе такого поведения. Кроме того, психологические проблемы иногда сохраняются потому, что человек рассматривает их последствия как расплату, что тоже требует внимательной оценки, если возможно проведе­ ние продуктивной терапевтической процедуры.

Стратегии рационально-эмотивной терапии

Итак, основная цель РЭТ состоит в стремлении терапевта вызвать у пациента глубокие философские изменения в двух основных сферах: расстройство Эго и нарушение чувства ком­ форта, что предполагает помощь пациенту по мере возмож­ ностей в отказе от иррационального мышления и замещение его рациональным недогматичным мышлением.

Главными способами достижения этой цели являются сле­ дующие: настроить пациента на решение его основных задач, предполагающих довольно длительную работу; помочь паци­ енту научиться принимать себя таким, какой есть, и как мож­ но более эффективно противостоять трудноизменимым, не­ удобным жизненным условиям. Следующей задачей терапевта является помощь пациенту в обретении навыков поведения, которое предотвратит подобные нарушения в будущем. По­ буждая пациента достигать и поддерживать эти глубокие фи­ лософские изменения, терапевт придерживается стратегий, которые помогают пациенту увидеть следующее.

1. Эмоциональные и поведенческие нарушения имеют ког­ нитивные предпосылки, которые обычно принимают форму абсолютных оценок. Терапевт обучает пациента замечать свои

собственные психологические нарушения и находить их ког­ нитивные, «идеологические» корни.

2.Люди способны увеличивать меру понимания себя и по­ этому имеют выбор в способах действия так, чтобы меньше расстраиваться. Терапевт дает пациенту понять и убедиться, что тот не является рабом своего мышления, основанного на прошлом опыте.

3.Люди осуществляют свой выбор и утверждают свою сво­ боду, активно работая над иррациональными убеждениями. Лучше всего это достигается с помощью когнитивных, эмоцио­ нальных и поведенческих методов — часто довольно в актив­ ной форме.

С большинством пациентов в первой же сессии и далее РЭТтерапевты используют стратегии, построенные на эффекте глу­ бокого философского изменения. Терапевт начинает терапию с выдвижения гипотезы, что данный пациент способен достигнуть желаемого изменения с помощью данного метода и оставляет эти попытки, только если окончательно убедится, что с данным па­ циентом эта гипотеза не работает. Многие авторы придержива­ ются точки зрения, что реакция пациента на терапию — лучший показатель для прогнозирования ее успешности.

Основные техники

РЭТ представляет собой наиболее разумную форму эклек­ тизма, известную как «теоретически последовательный эклек­ тизм», и включает в себя техники, хотя и заимствованные из других терапевтических систем, но разработанные с целями, обычно согласующимися с основной теорией РЭТ. В частности, РЭТ-терапевты внимательно относятся к краткосрочным и дол­ госрочным эффектам отдельных терапевтических техник и ред­ ко будут работать с теми техниками, которые приносят мгно­ венное облегчение, но имеют вредные дальнейшие последствия.

Вероятно, наиболее общие РЭТ-техники — это техники

оспаривания иррациональных убеждений. Существуют три ка­ тегории оспаривания.

1.Обнаружение — состоит в поиске иррациональных убеж­ дений (в частности, «должен», «следует», «обязан»), приво­ дящих к саморазрушающим эмоциям и поведению.

2.Обсуждение — состоит в том, что терапевт задает во­ просы, которые построены так, чтобы помочь пациенту отка-

заться от иррациональных убеждений (например: «Каким об­ разом вы установили, что это утверждение истинно?» или: «Каким образом из этого А следует данное Б?»).

3. Различение — означает помощь пациенту в прояснении различий между его неабсолютными ценностями (желания, предпочтения, симпатия) и его абсолютными ценностями (нуж­ ды, требования, императивы).

«Теоретические основы РЭТ базируются на том предполо­ жении, что человеческое мышление и эмоции — это не раздель­ ные, а во многом пересекающиеся процессы, и это существен­ но для практических целей. Подобно другим двум жизненно важным процессам: ощущению и движению, они целостно вза­ имодействуют и никогда не могут быть рассмотрены отдельно друг от друга» (Ellis, Dryden, 1987, p. 12). В теории рациональ- но-эмотивной терапии неоднократно указывается на тесное взаимодействие между «горячими» мыслями и эмоциями, именно поэтому в ней последовательно используются разно­ образные драматические, побуждающие, интенсивные вер­ бальные и ориентированные на действия техники.

Некоторые теоретики считают, что «рациональная» тера­ пия исключает эмоции и что все интенсивные эмоции (невзи­ рая на валентность) оказывают деструктивное влияние на по­ ведение. Однако РЭТ никогда не противостояла проявлению сильных эмоций (таких, как сильное чувство печали, разоча­ рование и горе), но только не таких разрушительных, самоза­ щитных эмоций, как паника, депрессия и ненависть к самому себе, проводя четкую грань между соответствующими и несо­ ответствующими чувствами.

Таким образом, основными процессуальными характерис­ тиками когнитивно-бихевиорального подхода в психологичес­ ком консультировании являются ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ХА­ РАКТЕРИСТИКИ (когнитивно-бихевиоральный подход):

□научение — респондентное, оперантное, когнитивное, через наблюдение;

□подкрепление;

□самоподкрепление;

□потенциал потребности;

□потенциал поведения;

□свобода деятельности;

□оспаривание;

□вербальное кодирование; О моделирование;

□изменение локуса контроля;

□образная репрезентация;

□планирование окружения.

Основа процесса — не анализ проявлений бессознательно­ го, а обучение и переучивание в условиях, когда четко огово­ рены временные и содержательные рамки (цели, задачи) про­ цесса. Считается, что когнитивное переструктурирование ведет к изменению эмоционального фона и затем — к пове­ денческим изменениям.

«ЭМПАТИЯ, НО НЕ ИДЕНТИФИКАЦИЯ» (Гуманистические процессуальные модели)

Ум человеческий заключается не в том, чтобы уметь говорить и делать логичес­ кие выкладки, а в том, чтобы видеть и убеждаться.

Т. Карлейль

КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОЦЕССУ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Основные понятия

Процессуальной основой клиент-центрированных подходов можно считать в основном работы К. Роджерса. Эти подходы, в отличие от когнитивно-бихевиоральных являются недиректив­ ными по своей природе и подразумевают относительно боль­ шую активность клиента в разрешении своих проблем. Важно заметить, что техники клиент-центрированной психотерапии, как показали исследования (Truax, Carkhuff, 1967), послужили основой для большинства тренировочных (тренинговых) про­ грамм по формированию навыков консультирования.

Уже в ранних своих работах Роджерс выступил с гипоте­ зой (которая впоследствии неоднократно экспериментально

проверялась им самим и другими исследователями) о профес­ сионально-личностных качествах психотерапевта или помощ­ ника (helper), необходимых для оказания эффективной пси­ хологической помощи (Rogers,1958):

а) помощник должен быть открытым и способным прояв­ лять БЕЗУСЛОВНОЕ ПОЗИТИВНОЕ ВНИМАНИЕ и УВА­ ЖЕНИЕ (regard), т. е. он должен принимать и воспринимать клиента как заслуживающего внимания и уважения независи­ мо от того, кем является клиент и что он говорит или делает;

б) помощнику должна быть присуща КОНГРУЭНТНОСТЬ, т. е. он должен использовать свои чувства в процессе консуль­ тирования, и при этом его вербальное и невербальное поведе­ ние должно быть открыто для клиента и последовательно;

в) помощник должен проявлять в своем поведении ПОД­ ЛИННОСТЬ, т. е. быть честным, откровенным и не прятаться за свой «фасад››;

г) помощник должен проявлять ЭМПАТИЮ, т. е. уметь дать понять клиенту, что понимает его образ мыслей и чувств и мо­ жет видеть мир таким, как его видит клиент, но в то же время он должен сохранять свою отделенность от мира клиента.

Эти качества не только должны быть присущи помощнику, но и должны выражаться им, чтобы клиент мог их ощущать. (За­ метим, что, с точки зрения психоаналитика, этим положениям Роджерса присущи излишний оптимизм и упрощение: в психо­ аналитических школах хорошо известен феномен, когда любое слово, равно как и молчание консультанта, может быть интер­ претировано различными клиентами как угодно, точнее — в соответствии со структурой своего переноса по отношению к консультанту, т. е. в соответствии со своими неосознанными установками, предубеждениями, прошлым опытом и др.)

Одно из более поздних исследований в этой области (Truax, Carkhuff, 1967) показало, что «ядром» условий для психологи­ ческой помощи (core facilitative conditions) кроме роджеровских эмпатии, уважения и внимания, конгруэнтности и подлин­ ности является еще и КОНКРЕТНОСТЬ, т. е. способность быть определенным и конкретным по отношению к заявлениям кли­ ента. Авторы этого исследования также считают, что предло­ женные Роджерсом качества являются необходимыми, но недостаточными для обеспечения эффективности консультиро­ вания и психотерапии. Помощник должен также быть обучен

сам и быть способным обучить клиента (что не всегда одно и то же) серьезным жизненным навыкам (life skills) и стратегиям совладания с трудностями (coping skills) (Carkhuff, Berenson, 1976). Другим важным фактом стало доказательство того, что помощники, не обладающие выявленными качествами, не толь­ ко неэффективны, но и могут ухудшить состояние клиента.

Консультирование занимает важное место в социальной ра­ боте. Так, автор одного из руководств по практике социальной работы, изданного Британской ассоциацией социальных работ­ ников в качестве учебника, Е. Колшед в главе, посвященной кон­ сультированию, приводит следующий перечень качеств эффек­ тивного консультанта (Coulshed, 1991, р. 45).

1.Эмпатия или понимание — усилие увидеть мир глазами другого человека.

2.Уважение — такое отношение к другому человеку, кото­ рое подразумевает веру в его способности справиться с про­ блемой.

3.Конкретность, или способность быть определенным и точным, — способ коммуникации с другим человеком, при ко­ тором имеет место все углубляющаяся ясность в отношении своих высказываний.

4.Знание себя и принятие себя, а также готовность помочь

вэтом другому.

5.Подлинность — способность быть настоящим во взаи­ моотношениях.

6.Конгруэнтность — совпадение того, что сообщается вербально, с языком тела.

7.Непосредственность (immediacy — способность делать что-то немедленно, без оговорок, посредников и откладыва­ ния) — работа с тем опытом, который имеет место в процессе консультирования в настоящий момент, как с примером того, что имеет место и в повседневной жизни клиента.

Все больше специалистов, занимающихся теорией психоте­ рапии и консультирования, склоняются к мнению, что КАЧЕ­ СТВО МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ между клиентом

ипсихотерапевтом или консультантом является более важным фактором, чем то, какую именно философию, метод или техни­ ку исповедует и использует помощник: консультант или психо­ терапевт. Это было продемонстрировано как для консультиро­ вания, так и для психотерапии и обучения (Aspy, Roebuck, 1977).

В ряде исследований показано, что между эффективностью психотерапии и качествами, проявляемыми психотерапевтом, существуют более сложные взаимоотношения, но в целом пос­ ле работ К. Труакса и Р. Кархафа и дальнейших исследований фактически все авторы согласились с тем, что существует взаи­ мосвязь между эффективностью помощника и его эмпатией, уважением к клиенту и подлинностью его поведения. Эти ис­ следования также пролили свет на ряд других факторов, кото­ рые обсуждались в научной литературе как имеющие возможное влияние на эффективность психотерапии (в данном случае речь шла только о психотерапии, а не о помощи). Они показали, что:

□наличие того факта, что сам психотерапевт прошел курс собственной психотерапии, не является гарантией эф­ фективности психотерапии;

□пол и национальность (расовая принадлежность) не свя­ заны с эффективностью психотерапии;

□ценность степени опытности психотерапевта как факто­ ра, обусловливающего эффективность психотерапии, весьма дискуссионна: по крайней мере, было показано, что человек не обязательно является более успешным психотерапевтом, если у него имеется больше психоте­ рапевтического опыта;

□психотерапевты, которым присущи собственные эмоцио­ нальные проблемы, чаще являются менее эффективны­ ми в работе;

□помощники более эффективны в тех случаях, когда они имеют дело с клиентами, разделяющими с ними их соб­ ственные жизненные ценности.

По поводу предпоследнего положения заметим, что, по дан­ ным американских исследований, для эффективных психотера­ певтов является характерным некоторый прошлый опыт лич­ ностной боли, однако этот опыт не должен непроизвольно актуализироваться в процессе работы с клиентом. Очевидно, что именно неполезность такой актуализации травматического опы­ та терапевта и проявилась в приведенных результатах, но это никак не означает, что психотерапевт или консультант как-то выделяется своим исключительным «психическим здоровьем»

иотсутствием эмоциональных проблем по сравнению с другими.

Бцелом в подобного рода исследованиях замечено существо­ вание того феномена, что помощник и клиент могут подходить

или не подходить друг другу: никто не может быть эффектив­ ным помощником для любого и каждого клиента. Однако ос­ тается невыясненным то, каким образом можно обеспечить данное совпадение клиента и психотерапевта для максималь­ ной эффективности психотерапии. Некоторые авторы (напр., Nelson-Jones, 1983) считают, что консультанту недостаточно быть только заботящимся и понимающим: он также должен обладать навыками эксперта.

Некоторые публикации посвящены развитию навыков кон­ сультирования. Перечни этих навыков еще более различают­ ся, чем перечни качеств «эффективных консультантов», и до­ ходят до 45 пунктов. Во многих подобных работах, даже посвященных консультированию в социальной работе, где по­ зиция консультанта является априорно более активной, чем в других видах консультирования, подчеркивается, что наибо­ лее важным является «позволение людям услышать самих себя» (Coulshed, 1991, р. 46). Напомним, что этот принцип был открыт Фрейдом и описан им через известную метафору о том, что психоаналитик является «зеркалом пациента ››. Параллель с принципами техники психоанализа не случайна: мы можем продолжить нахождение соответствий между описаниями про­ явления контрпереноса и следующими навыками профессио­ нального консультирования (Ibid., p. 49):

□уметь дать человеку закончить говорить без реагирова­ ния со стороны консультанта;

□точно отражать и воссоздавать содержание беседы и чувства;

□перефразировать сказанное другим;

□подытожить этап интервью так, чтобы продвинуть бесе­ ду дальше;

□прояснить собеседнику свою собственную роль;

□использовать открытые вопросы;

□использовать суфлирование так, чтобы способствовать продвижению собеседника вперед в его повествовании;

□создавать безопасные условия для разворачивания чувств собеседника;

□предлагать экспериментальное (т. е. идущее от реально­ го, а не воображаемого опыта) понимание проблемы, си­ туации;

□чувствовать, как другой человек воздействует на кон­ сультанта;