50. Опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью, поэтому к истиной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы. Кровеносные сосуды бывают в изобилии, поэтому фиброма может быть красного цвета той или иной интенсивности; в таких случаях ее называют ангиофибромой. Поверхность фибромы покрыта плоским эпителием.

Основными симптомами заболевания являются охриплость и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение. Хирургическое — фиброму удаляют целиком гортанными щипцами (рис. 91). Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фиброма.

Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочко-вые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе^Зтиоло-гическим фактором является вирус папиломы человека — представитель семейства паповавирусов. К настоящему времени определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе гортани чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. В последнем случае возможно баллотирование папиллом. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком и различную консистенцию — от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на трахею и даже бронхи способствует рахеальное канюленосительство. Папилломы гортани могут воз-[шкать в любом возрасте, но чаще всего — на 2-5 году жизни.

Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной |тромы с различной степенью коллагенизации и многослойного

449

ноского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной Ьембраной.

Не устраненные в детском или юношеском возрасте, папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.

Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсий-ного материала. У взрослых биопсию производят гортанными щипцами под контролем прямой ларингоскопии, предпочтительно под наркозом.

Лечение. Хирургическое - папилломы удаляют эндоларинге-

ально: у взрослых операция может быть выполнена под местной

анестезией под контролем непрямой ларингоскопии, у детей - обя

зательно под наркозом под контролем прямой микроларингоско

пии. Не следует производить трахеотомию. В экстремальных ситуа

циях при наступлении удушья, что нередко возникает у детей, и при

отсутствии условий для эндоларингеальной операции лучше произ

вести чрезгортанную интубацию трахеи и отправить больного в спе

циализированный стационар. ,

Устранение папиллом лучом СО2-лазера имеет ряд преимуществ перед инструментальным их удалением: высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из трудно доступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс криовоздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков, например, 20 % проспидиновой мази.

Кисты встречаются в гортани не часто; обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортаном желудочке. Развиваются в результате закупорки слизистых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения. Поверхностные кисты диагностировать не трудно, однако локализация их в гортанном желудочке затруднительна. В таких случаях необходимо дифференцировать кисты от рака, поэтому показана прямая ларингоскопия, рент-гено- и томография, а иногда и ларингофиссура.

Лечение. Хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.

Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или чер-палонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Иногда опухоль достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом синюшный или красный; лимфангиомы имеют бледно-желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операция, как правило, производится эндоларингеально.

У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5:1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако появление ее возможно также в детском и старческом возрасте.

К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромовые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими ве ществами, длительное профессиональное речевое напряжение, зло употребление курением и др.

Раковый процесс в гортани возникает, как правило, первично; лишь в редких случаях он может быть вторичным, распространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не перерождается в раковую,! опухоль, этому предшествуют так называемые предраковые заболевания, к которым относятся папилломатоз, пахидермия, лейкокера-тоз, лейкоплакия, и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подголосового отдела гортани.

Распространение раковой опухоли в гортани и за ее пределы во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое пространство — область, наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани в нижнем отделе гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок. Та же закономерность имеется и в развитии лимфатической системы гортани. Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее богата, она широко связана с многочисленными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремного лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его, и с надключичными узлами. Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтра-хеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфатическую сеть. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.

В соответствии с этими особенностями архитектоники гортани и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раковой опухоли преддверия гортани. Оно

выражено значительно меньше при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

Характер роста ракового процесса чаще бывает экзофитным; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.

Эндофитный раковй процесс бывает чаще в подголосовом отделе гортани; при этом опухоль растет в глубь тканей, инфильтрирует их. В ранней стадии развития эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое гладкое выпячивание, покрытое чаще нормального вида слизистой оболочкой. В ряде случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака. Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзоэндофитные. Клиническое течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем эндофитного.

Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая бывает чаще оро-говевающей и в меньшем числе случев неороговевающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий, который в гортани имеется на голосовых складках и в виде островков среди цилиндрического эпителия, покрывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль — аденокарцинома.

Рост и метастазирование опухоли находится в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют жемчужинами.

В отличие от других локализаций, рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи

и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что метастизирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзо-фитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т. д.)- В молодом возрасте рост и метастазиро-вание опухоли идут обычно намного быстрее, чем в пожилом возрасте. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоЛи. Биопсия, кроме рассеивания раковых клеток, также способствует местной активации роста опухоли в связи с процессом заживления раны.

Метастазирование рака гортани происходит по лимфатическим мутям, ортоградный перенос раковых клеток в регионарные лимфатические узлы осуществляется током лимфы. Ретроградное метаста-зирование в.органы, от которых лимфатические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом перерождении регионарных лимфатических узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным раковым процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетками, преодолевая клапанные барьеры, распространяется в обратном направлении и попадает по широким анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в большинстве случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов — при I—II стадии метастазы возникают у 10—15% больных, при III стадии — у 30%, при IV стадии — у 50%.

Классификация. Наряду с перечисленными принципами характеристики рака гортани, такими, как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распространение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — отдаленные метастазы.

Каждый орган (гортань, глотка, нос и др.) разделен на анатомические части для того, чтобы оценивать рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к системе TNM: a — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в — гортанная поверхность черпаловидного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпа-ловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т, — опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т, — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; Тз — опухоль распространяется за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль распространяется (прорастает) за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую оценку: N — узлы не увеличены и не прощупываются; N, — имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние увеличенные фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

На основании критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: стадия I — T,N0M0; стадия II — T,N,M0 или T,N0M0; стадия III — T,N,M0 или Т2М,_3М0 илиТ^М^М,,; стадия IV — T,_3N3M0 или T^N^M.

Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним проявлением рака гортани бывает охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость может долго не возникать, вплоть до II и даже III стадий заболевания. Нередко в таких случаях охриплость возникает быстро из-за присоединившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем, чаще всего при любом расположении раковой опухоли в III стадии заболевание обычно сопровождается нарушением голосовой функции.

Ранними симптомами могут быть кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощудения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномоничным комплексом симптомов.при раке гортани являются нарастающие элементы дисфонии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, усилия для разговора и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать синдромы дис-фагии и диспноэ. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани появляются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глотании обычно возникает или усиливается в связи с присоединением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. также могут обусловить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.

Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизменненной, лишь инъеци-рованность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса (см. рис. ). В более позднем периоде на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность пораженной половины гортани (в III—IV стадиях), или ограничение подвижности голосовой складки.

Наружные изменения гортани зависят от распространенности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выявляются пальпатор-но. Нужно учитывать, что острый или хронический воспалительный процесс в вышерасположенных органах и тканях — полости носа, зубах, околоносовых пазухах, глотке и гортани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Все усилия врача направленные на раннее выявление злокачественных опухолей есть по существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются. Раннее выявление рака гортани основывается на тщательном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома малых признаков. Ранние симптомы опухоли — охриплость, изменение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и все другие — патогномоничны для рака гортани (в комплексном сочетании, как отмечено выше). Следует иметь в виду, что они же, но в меньшем сочетании, чаще бывают при других заболеваниях верхних дыхательных путей. Поэтому в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной

жалобы больного. Если при этом обнаруживается несоответствие, следует заподозрить новообразование гортани.

Оценка ларингоскопической картины является одним из основных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих больных непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии производится поверхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего кольца гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде случаев возникает необходимость осмотреть гортань посредством прямой ларингоскопии, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе; лучше это делать с помощью брон-хоэзофагоскопа или гибкой оптики. Распространение опухоли в глубь ткани можно распознать, применив томографическое исследование. Контрастная рентгенография позволяет определить контуры внутренней поверхности гортани. В начальном периоде заболевания в диагностике может помочь стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроскопом. С целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.

При выявлении опухоли или участка, подозрительного на раковый процесс, под местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в диагностике рака. Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей может помешать выбрать участок для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет указывать на воспалительный процесс. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более 3) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, производят ларинготомию, иссекают всю опухоль или основную часть ее и срочно исследуют (цитодиагностика). В зависимости от результатов исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.

Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту.

51.Склерома. Хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей.

При склероме глотки (процесс обычно распространяется из полости носа через хоаны) наблюдается поражение в основном мягкого неба. Рубцевание инфильтратов ведет к деформации мягкого неба и небных дужек, чаще задних. Иногда деформация может привести к полной разобщенности носоглотки и ротоглотки. Чаще эти изменения сочетаются с патологией носа и гортани, характерной для склеромы.

Диагноз устанавливают на основании наличия характерных инфильтратов и рубцов в слизистой оболочке дыхательных путей, положительных серологических реакций, гистологического исследования биопсийного материала и исследования мокроты. При диагностике следует учитывать место проживания больного, где встречается склерома.

Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся бужирование, удаление и электрокоагуляция инфильтратов.

Склерома гортани. Гортань поражается склеромой обычно при наличии такого же заболевания полости носа и глотки. Однако возможность первичного проявления склеромы в гортани не исключается. Различают три стадии развития склеромного процесса: I — инфильт-ративную (наличие инфильтратов, процесс рубцевания еще не начался); II — инфилътративно-рубцовую (одновременно существуют инфильтраты и рубцы); III — руб-цовую (наличие рубцов, отсутствие инфильтратов).

В I стадии в гортани образуются мелкие серовато-розового цвета инфильтраты, которые расположены обычно симметрично с обеих сторон в области подскладоч-ного пространства, реже на складках преддверия, голосовых складках, черпаловидных хрящах и надгортаннике. Инфильтраты мягкие на ощупь. Во II стадии инфильтраты сливаются и становятся обширными и плотными. В III стадии инфильтраты, подвергаясь рубцеванию, вызывают нарушение голоса и стойкие стенозы гортани; слизистая оболочка истончается, покрывается слизью и корками. Склеромный процесс может распространиться на трахею и бронхи, приводя к их стенозу.

Диагноз устанавливают на основании характерных инфильтратов и рубцов в слизистой оболочке дыхательных путей, положительных серологических реакций Вас-сермана, Борде—Жангу, гистологического исследования биопсийного материала и исследования мокроты на палочки Фриша—Волковича. При поражении гортани некоторое значение может иметь и рентгенография гортани и трахеи. На рентгенограмме определяются сужение воздушного столба нижнего отдела гортани и верхней части трахеи, а также более раннее окостенение хрящей гортани, которое значительно опережает возрастное. Из-менени» в нижних дыхательных путях устанавливают при трахеобронхоскопии и бронхографии. В местах, где встречается склерома, при диагностике следует учитывать проживание больного.

Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают в период инфильтрации при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся удаление и электрокоагуляция инфильтратов, используется бужирование.

52.Туберкулез. Туберкулезное поражение слизистой оболочки глотки всегда бывает вторичным, возникшим на фоне туберкулеза легких. Туберкулез верхних дыхательных путей и полости рта у мужчин наблюдается в 3 раза чаще, чем у женщин, возрасте 20—50 лет (80 % случаев).

Пути передачи инфекции: 1) мокротный (спутогенный); 2) гематогенно-лимфогенный и 3) контактный по протяжению.

Туберкулезный процесс в глотке может быть продуктивным и экссудативным. Возможны инфильтративная, язвенная и рубцовая формы. Продуктивные процессы наблюдаются в 79 % случаев и характеризуются, как правило, хроническим течением; экссудативные — в 21 % случаев и характеризуются острым возникновением и прогрессирующим течением.

Клиническая картина. Туберкулез ротоглотки может протекать в виде острой милиарной формы с различной локализацией (небные миндалины, небные дужки, мягкое небо, задняя стенка глотки). Поражение только небных миндалин встречается очень редко. При фарингоскопии видны просовйдные бугорки на гипере-мированной, инфильтрированной слизистой оболочке задней стенки глотки, реже небных миндалин.

Иногда определяются инфильтраты, которые в дальнейшем изъязвляются и распадаются. При возникновении дефектов в мягком небе, небных дужках нарушается акт глотания, речь приобретает гнусавый оттенок. Поверхностные изъязвления на миндалинах могут быстро прогрессировать и в течение 2—3 нед (при отсутствии лечения) привести к язвенному распаду всей миндалины. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, кожных проб, бактериологического, серологического и гистологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом и раком.

Лечение специфическое в туберкулезном диспансере или стационаре.

Прогноз при изолированных поражениях глотки в настоящее время благоприятный.

Туберкулез гортани. Всегда вторичное заболевание, т.е. у больного обязательно должен быть туберкулез легких. Заражение происходит гораздо чаще спутогенным (с мокротой), чем лимфогенным и гематогенным путем. Вследствие постоянного кашля, скопления большого количества мокроты в слизистой оболочке гортани образуются микротравмы покровного эпителия. Мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза, соприкасается с такими участками поврежденной слизистой оболочки, способствует развитию продуктивного, специфического воспаления. Образуется инфильтрат, бугорок, который затем подвергается творожистому изъязвлению. Каждый из этапов развития воспаления в гортани характеризуется типичными проявлениями, которые во многом зависят от локализации очага.

Клинически туберкулез гортани проявляется хрипотой, болью и затруднением при глотании. Боль при глотании (у 30—35 % больных) возникает при поражении свободной части надгортанника и задней стенки гортани — между черпаловидными хрящами или на их задней поверхности. Иногда боль настолько сильна, что больные отказываются от приема пищи и воды. Затруднение дыхания возникает при локализации процесса в подскладочном пространстве.

Из других симптомов могут отмечаться ощущение сухости в горле, парестезии, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, потеря массы тела, субфебрилитет в течение длительного времени.

Диагноз основывается на данных анамнеза, общих легочных симптомах и бактериологическом исследовании, биопсии.

Если у больного туберкулезом легких появляется охриплость и при ларингоскопии видна асимметрия в окраске разных отделов гортани (например, при так называемом туберкулезном монохордите наблюдается покраснение одной голосовой складки) или образуется язва, сопровождающаяся резкой болезненностью, то такая картина весьма похожа на возникший туберкулезный процесс в гортани. Язвы могут быть очень глубокими, способствующими развитию перихондрита.

53.Сифилис. Проявления сифилиса в глотке зависят от стадии болезни. Возбудитель — бледная трепонема. Чаще всего инфекция передается половым путем, реже — бытовым.

Первичная стадия сифилиса встречается и диагностируется в глотке значительно реже, чем вторичная и третичная стадии. Шанкр сопровождается шейным лимфаденитом, который может быть ведущим признаком еще не распознанного сифилиса. При локализации твердого шанкра на небной миндалине он протекает в виде трех

основных клинических форм: эрозивной, язвенной и ангиноподобной. Наблюдается, как правило, поражение одной миндалины. На ее поверхности определяется красного цвета эрозия или язва либо миндалина приобретает вид, как при ангине. Ткань ее при ощупывании плотная. Наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Общая клиническая симптоматика выражена нерезко. Первичный сифилис глотки следует дифференцировать от различных ангин, туберкулеза и рака.

Вторичный сифилис слизистой оболочки глотки возникает одновременно с его проявлениями на коже и других слизистых оболочках в виде розеол и папул. Сифилитическая эритема (которая обычно возникает через 6— 10 нед после заражения) в виде розоватых пятен локализуется на небных миндалинах, небе, задней стенке глотки, а также может быть обнаружена на слизистой оболочке языка, щек и губ.

Чаще при вторичном сифилисе встречаются папулы, представляющие собой участки гиперемии с разрыхленной окружающей тканью. Пятна папул сливаются между собой, могут захватить миндалины, небные дужки, мягкое небо и большую поверхность задней стенки глотки. Поверхность таких папул бывает неровной, окраска их беловато-серая, из-за чего ее сравнивают с цветом

ñàëà.

Третичная стадия сифилиса глотки характеризуется распадом тканей и возникновением больших дефектов, в том числе и в костных тканях твердого неба. Это объясняется тем, что наиболее частая локализация гумм — твердое и мягкое небо, а также задняя стенка

глотки либо ее свод.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, серологического и бактериологического исследований.

Лечение специфическое — в кожно-венерологичес-

ком стационаре.

Сифилис гортани. Наблюдается при вторичной и тре- тичной стадиях. Первичный сифилис — твердый шанкр — в гортани встречается исключительно редко.

Вторичный сифилис может протекать в виде эритемы, папулы или сплошной инфильтрации и, наконец, в виде эрозивной формы, переходящей в язвенную. Последние две формы протекают наиболее тяжело. При эритема-тозной форме сифилитический ларингит ничем не отличается от обычного острого катарального ларингита. Эритема нередко распространяется на всю гортань, иногда ограничивается определенными участками, например преддверием. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой и приобретает медно-красный цвет (например, характерна асимметричность окраски слизистой оболочки гортани: одна голосовая складка нормального цвета, вторая гиперемирована). Папулы в гортани встречаются значительно реже, чем эритема, и локализуются чаще всего на черпалонадгортанных складках, надгортаннике, голосовых складках. При слущивании эпителия с поверхности папул они приобретают серый цвет.

Проявления третичного сифилиса — инфильтраты и гуммы — локализуются преимущественно на подвижных частях гортани: надгортаннике и голосовых складках, а также на задней стенке гортани. Гуммы бывают различного размера (2—4 см в диаметре), склонны к изъязвлению, могут распространяться на перихондрий и хрящ.

Жалобы больных бывают различными в зависимости от локализации и размера сифилитического поражения. При сифилитическом ларингите и эритеме гортани больные жалуются на охриплость, першение. Папулы и инфильтраты на голосовых складках и в подскладочном пространстве могут вызывать также затруднение дыхания, вплоть до асфиксии. Особенно часто асфиксия развивается при гуммозном процессе в гортани. К стенозу гортани могут привести также рубцы, образующиеся на месте гумм. Грубые, бугристые сифилитические рубцы (по данным ларингоскопии) сильно обезображивают внутреннюю поверхность гортани, суживают ее просвет, ограничивают подвижность отдельных ее частей.

Диагноз базируется на анамнезе, объективных данных и серологических исследованиях. Нередко сифилис гортани трудно отличить от туберкулеза и рака гортани, склеромы. Положительная реакция Вассермана и биопсия проясняют картину.

Лечение специфическое общее, проводится по на-

значению венеролога. Хирургическое лечение применяется при развитии перихондрита или образовании абсцесса. При рубцовых стенозах гортани после излечения иногда необходимо проведение пластических операций для восстановления ее просвета.

54. анатомия уха.

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход.

Ушная раковина имеет сложный рельеф, образованный за счет выступов и вдавлений, что делает восстановление утраченной ушной раковины хирургическим путем весьма сложной проблемой пластической хирургии. В норме высота ушной раковины для людей европейской расы равняется длине спинки носа. Отклонения от этого стандарта могут расцениваться как макро- или микроотия, требующая (особенно макро-отия) хирургической коррекции.

Элементами ушной раковины являются козелок, завиток с его ножкой, противозавиток, противокозелок, треугольная ямка, полость и челнок ушной раковины — ладья (scapha), мочка ушной раковины. Такое подробное подразделение ушной раковины необходимо в практических целях, так как позволяет уточнять место проявления патологического процесса.

Основу, или "скелет", ушной раковины составляет волокнистый хрящ с надхрящницей. Хрящ отсутствует в мочке, которая является как бы душшкатурой кожи с выраженной жировой клетчаткой.

Кожа, выстилающая ушную раковину, неоднородна: на передней поверхности она очень тесно сращена с надхрящницей, здесь нет жировой прослойки, кожу нельзя собрать в складку. Задняя поверхность ушной раковины покрыта эластичной, нежной кожей, в норме хорошо собирающейся в складку, что используется при пластических операциях на ухе.

Полость ушной раковины, воронкообразно углубляясь, переходит в наружный слуховой проход (meatus acus-ticus externus), диаметр которого вариабелен, что, однако, не влияет на остроту слуха. Длина наружного слухового прохода у взрослого человека 2,5—3 см. У детей в возрасте до 2 лет наружный слуховой проход состоит только из перепончато-хрящевого отдела, так как костный каркас развивается позже. Этим объясняется тот факт, что у маленьких детей при надавливании на козелок усиливается боль в ухе, хотя воспаление может быть только в среднем ухе, за барабанной перепонкой (давление непосредственно на воспаленную барабанную перепонку).

Наружный слуховой проход представляет собой изогнутую кпереди трубку, наклоненную книзу. Наружный слуховой проход состоит из двух частей. Наружная часть представлена хрящом, продолжающимся с ушной раковины. Хрящевой наружный слуховой проход имеет вид желоба, задневерхняя стенка слухового прохода состоит из мягких тканей. В нижней, хрящевой, стенке имеются поперечно расположенные щели (санториниевы щели), что обусловливает распространение гнойных процессов из слухового прохода на околоушную слюнную железу.

В наружном слуховом проходе различают следующие стенки: верхнюю, в основном граничащую со средней черепной ямкой; переднюю, обращенную в сторону ви-сочно-нижнечелюстного сустава и граничащую с ним; нижнюю, граничащую с капсулой околоушной слюнной железы; заднюю, частично граничащую с пещерой и ячейками сосцевидного отростка. Такая взаимосвязь слухового прохода с окружающими зонами предопределяет появление ряда типичных клинических признаков воспалительных или деструктивных процессов в ухе: на-висание задневерхней стенки наружного слухового прохода при мастоидите, болезненность при жевании в случае возникновения фурункула на передней стенке слухового прохода.

Кожа слухового прохода неоднородна на всем его протяжении. В наружных отделах кожа содержит волосы, много потовых и видоизмененных сальных (церуме-нозных) желез, вырабатывающих ушную серу. В глубоких отделах кожа тонкая, является одновременно периостом и бывает легко ранима при протирании слухового прохода, различных дерматозах.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется ветвями наружной сонной и внутренней челюстной артерий.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, располагающиеся впереди и над козелком, а также позади ушной раковины, верхушки сосцевидного отростка. Это необходимо учитывать при оценке возникшей припухлости и болезненности в данной области, что бывает связано как с поражением кожи слухового прохода, так и с поражением среднего уха.

Иннервация кожи наружного уха осуществляется ветвями тройничного нерва (ушно-височный нерв — ветвь от нижнечелюстного нерва), ушной ветвью блуждающего нерва, большим ушным нервом из шейного сплетения, задним ушным нервом от лицевого нерва.

Наружный слуховой проход в глубине заканчивается барабанной перепонкой, которая разграничивает наружное и среднее ухо.

Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы.

Барабанная полостьпредставляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях.

В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний (cavum epitympanicum), средний (cavum mesotym-panicum) и нижний (cavum hypotympanicurn). Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками.

1. Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный.

Барабанная перепонка) воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной перепонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки. Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукояткамолоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход.

На поверхности барабанной перепонки различают ряд "опознавательных" элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под утлом 45°, у детей — около 30°.

2.Внутренняя (медиальная) стенка. В просвет барабанной полости на медиальной стенке выпячивается выступ основного завитка улитки, мыс (promontorium). Сзади и сверху от него видно окно преддверия, или овальное окно (fenestra vestibuli) в соответствии с его

формой. Ниже и сзади мыса определяется окно улитки. Окно преддверия открывается в преддверие, окно улитки—в основной завиток улитки. Окно преддверия занято основанием стремени, окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой. Непосредственно над краем окна преддверия имеется выступ канала лицевого

нерва.

3.Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется незаращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них

гноя из барабанной полости.

4.Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижгий этаж барабанной полости Эта стенка граничит с луковицей яремной вены.

5.Задняя стенка. В верхнем отделе имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с постоянной боль шой клеткой сосцевидного отростка — пещерой, ниже имеется возвышение, из которого выходит сухожилие стременной мышцы и прикрепляется к шейке стремени.

Сокращение мышцы способствует движению стремени в сторону барабанной полости. Ниже этого выступа располагается отверстие, через которое от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки, каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) в области передней стенки наружного слухового прохода, вблизи височно-нйжнечеяюстного сустава.

6.Передняя стенка. В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия (m. tensor tympani). Граничит с каналом внутренней сонной артерии.

В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.

Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннерви-руется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым.

Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (дипло-этический), быть очень плотным (склеротический).

Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера (ап-trum mastoideum), которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

57.Слуховая труба (tuba auditiva). Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплете-

íèÿ.

Внутреннее ухо (auris interna) подразделяют на три части: преддверие, улитку, систему полукружных каналов. Филогенетически более древним образованием является орган равновесия

Внутреннее ухо представлено наружным костным и внутренним перепончатым (раньше его называли кожистым) отделами — лабиринтами. Улитка относится к слуховому, преддверие и полукружные каналы — к вестибулярному анализаторам.

Костный лабиринт. Его стенки образованы компактным костным веществом пирамиды височной кости.

Улитка (cochlea). Полностью соответствует своему названию и представляет собой завитой канал в 2,5 оборота, закручивающийся вокруг костного конусообразного стержня (modiolus), или веретена. От этого веретена в просвет завитка в виде спирали отходит костная пластинка, имеющая по мере продвижения от основания улитки к куполу улитки неодинаковую ширину: у основания она гораздо шире и почти соприкасается с внутренней стенкой завитка, а у верхушки она очень узкая и сходит на нет. В связи с этим у основания улитки расстояние между краем костной спиральной пластинки и внутренней поверхностью улитки очень маленькое, а в области верхушки заметно шире. В центре веретена имеется канал для волокон слухового нерва, от ствола которого к периферии отходят многочисленные канальцы по направлению к краю костной пластинки Через эти канальцы волокна слухового нерва подходят к спиральному (кортиеву) органу.

Преддверие (vestfoulum). Костное преддверие — маленькая, почти сферическая полость. Его наружная стенка практически целиком занята отверстием окна преддверия, на передней стенке имеется отверстие, ведущее в основание улитки, на задней стенке — пять отверстий, ведущих в полукружные каналы. На внутренней стенке видны мелкие отверстия, через которые к рецепторным отделам преддверия подходят волокна преддверноулит-кового нерва в районе небольших вдавлений на этой стенке сферической и эллиптической формы.

Костные полукружные каналы (canales semicirculare-sossei) представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки. Они располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной и называются латеральным, передним и задним. Полукружные каналы расположены не строго в указанных плоскостях, а отклоняются от них на 30°, т.е. латеральный отклонен от горизонтальной плоскости на 30°, передний повернут к середине на 30°, задний отклонен кзади на 30°. Это следует учитывать при проведении исследования функции полукружных каналов.

Каждый костный полукружный канал имеет по две костные ножки, одна из которых расширена в виде ампулы (ампулярная костная ножка).

Перепончатый лабиринт. Расположен внутри костного и полностью повторяет его контуры: улитка, преддверие, полукружные протоки. Все отделы перепончатого лабиринта соединяются друг с другом.

Улитковый проток (рис. 5.6, б). От свободного края костной спиральной пластинки на всем ее протяжении по направлению к внутренней поверхности завитков улитки отходят волокна "струны" базилярной пластинки (мембраны), и таким образом завиток улитки разделяется на два этажа.

Верхний этаж — лестница преддверия (scala vestibuli) начинается в преддверии, спирально поднимается до купола, где через отверстие улитки (helicotrema) переходит в другой, нижний, этаж — барабанную лестницу (scala tympani), и также по спирали спускается к основанию улитки. Здесь нижний этаж заканчивается окном улитки, затянутым вторичной барабанной перепонкой.

На поперечном разрезе перепончатый лабиринт улитки (улитковый проток) имеет форму треугольника.

От места прикрепления базилярной пластинки (mem-brana basillaris) также по направлению к внутренней поверхности завитка, но под углом отходит еще одна податливая мембрана — преддверная стенка улиткового протока (преддверная, или вестибулярная, мембрана; мембрана Рейсснера).

Таким образом, в верхней лестнице — лестнице преддверия (scala vestibuli) образуется самостоятельный канал, спирально поднимающийся от основания к куполу улитки. Это улитковый проток. Снаружи от этого перепончатого лабиринта в барабанной лестнице и в лестнице преддверия имеется жидкость — перилимфа. Она генерируется определенной системой самого внутреннего уха, представленной сосудистой сетью в перилимфа-тическом пространстве. Через водопровод улитки пери-лимфа сообщается с церебральной жидкостью субарах-ноидального пространства.

Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. От перилимфы она отличается содержанием ионов К+ и Na+, а также электрическим потенциалом.

Эндолимфу продуцирует сосудистая полоска, занимающая внутреннюю поверхность наружной стенки улиткового прохода.

Спиральный, или кортиев, орган расположен на поверхности спиральной мембраны в просвете улиткового протока. Ширина спиральной мембраны неодинаковая: у основания улитки ее волокна короче, натянуты сильнее, более упругие, чем в участках, приближающихся к куполу улитки. Выделяют две группы клеток — сенсорные и поддерживающие, — обеспечивающих механизм восприятия звуков. Имеются два ряда (внутренние и наружные) поддерживающих, или столбовых, клеток, а также наружные и внутренние сенсорные (волосковые) клетки, причем наружных волосковых клеток в 3 раза больше, чем внутренних. Волосковые клетки напоминают вытянутый наперсток, и их нижние края опираются на тела дейтерсовых клеток. Каждая волосковая клетка на своем верхнем конце имеет 20—25 волосков. Над волосковыми клетками,простирается покровная мембрана (membrana tectoria). Она состоит из тонких, спаянных друг с другом волокон. К волосковым клеткам подходят волокна, берущие начало в улитковом узле (спиральном узле улитки), располагающемся в основании костной спиральной пластинки. Внутренние волосковые клетки осуществляют "тонкую" локализацию и различие отдельных звуков. Наружные волосковые клетки "соединяют" звуки и способствуют "комплексному" звуковому ощущению. Слабые, тихие звуки воспринимаются наружными волосковыми клетками, сильные звуки — внутренними. Наружные волосковые клетки наиболее ранимы, повреждаются быстрее, и поэтому при поражении звукового анализатора вначале страдает восприятие слабых звуков. Волосковые клетки весьма чувствительны к недостатку кислорода в крови, эндолимфе.

Перепончатое преддверие. Представлено двумя полостями, занимающими сферическое и эллиптическое углубления на медиальной стенке костного преддверия: сферический мешочек (sacculus) и эллиптический мешочек, или маточка (utriculus). В этих полостях находится эндолимфа. Сферический мешочек сообщается с улитковым протоком, эллиптический мешочек — с полукружными протоками. Между собой оба мешочка также соединены узеньким протоком, который превращается в эндолимфатический проток — водопровод преддверия (agueductus vestibuli) и заканчивается слепо в видеэндолимфатического мешка (sacculus endolymphaticus). Этот небольшой мешок находится на задней стенке пирамиды височной кости, в задней черепной ямке и может быть коллектором эндолимфы, растягиваться при ее избытке.

В эллиптическом и сферическом мешочках располагается отолитовый аппарат в виде пятен (maculae). Он же указал и на наличие в преддверии "камушков" (отолитов), а также описал ход и окончание волокон слухового нерва в "беловатых бугорках" преддверия. В каждом мешочке "отолитового аппарата" имеются концевые нервные окончания преддверно-улитко-вого нерва. Длинные волокна опорных клеток образуют густую сеть, в которой и находятся отолиты. Они окружены желатиноподобной массой, образующей отолитовую мембрану. Иногда ее сравнивают с мокрым войлоком. Между этой мембраной и возвышением, которое образуется за счет клеток чувствительного эпителия отолитового аппарата, определяется узкое пространство. По нему отолитовая мембрана скользит и отклоняет волос-ковые чувствительные клетки.

Полукружные протоки залегают в одноименных полукружных каналах. Латеральный (горизонтальный, или наружный) проток имеет ампулу и самостоятельную ножку, которыми он открывается в эллиптический мешочек.

Фронтальный (передний, верхний) и сагиттальный (задний, нижний) протоки имеют только самостоятельные перепончатые ампулы, а простая ножка у них объединена, и поэтому в преддверие открывается только 5 отверстий. На границе ампулы и простой ножки каждого канала имеется ампулярный гребешок (crista ampularis), являющийся рецептором для каждого канала. Пространство между расширенной, ампулярной, частью в области гребешка отграничено от просвета полуканала прозрачным куполом (cupula gelotinosa). Он представляет собой нежную диафрагму и выявляется только при специальном подкрашивании эндолимфы. Купол находится над гребешком

Импульсация возникает при движении подвижного желатинового купола по гребешку. Предполагают, что эти смещения купола можно сравнить с веерообразными или маятникообразными движениями, а также с коле баниями паруса при изменении направления движения воздуха. Так или иначе, но под влиянием тока эндолимфы прозрачный купол, перемещаясь, отклоняет волоски чувствительных клеток и вызывает их возбуждение и возникновение импульсации. Частота импульсации в ампулярном нерве изменяется в зависимости от направления отклонения волоскового пучка, прозрачного купола: при отклонении в сторону эллиптического мешочка — увеличение импульсации, в сторону канала — уменьшение. В составе прозрачного купола имеются му-кополисахариды, играющие роль пьезоэлементов.