39.Аденоидит.

патологическое разрастание (гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется. Аденоиды чаще всего наблюдаются у детей 3—10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Развитию аденоидов способствуют детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора.

Клиническая картина. Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом. Из-за плохого сна дети встают вялыми, апатичными. У школьников часто снижается успеваемость вследствие ослабления памяти и внимания. Закрывая глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, аденоиды могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает гнусавый оттенок. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль как результат затрудненного оттока крови и лимфы от головного мозга, обусловленного застойными явлениями в полости носа Постоянные выделе ния слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припуха-ние кожи верхней губы, а иногда экзему Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выра жение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидного лица» или внешнего аденоидизма. Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей может наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое небо. В результате длительного, затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшается количество эритроцитов и содержание гемоглобина. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларинго-спазм, астматические приступы и т д.

Чтобы предотвратить эти неприятные последствия, необходимо при появлении первых признаков заболевания провести своевременную диагностику его и лечение.

Д и а г н оз. Для распознавания применяют заднюю риноскопии, пальцевое исследование носоглотки и рентгенологическое исследование. С помощью задней риноскопии 'И рентгенологического исследования можно определить степень увеличения аденоидов, а при пальцевом — также и консистенцию. По величине аденоиды делят на три степени: I степень — аденоиды малого размера, прикрывают верхнюю часть сошника; II степень — аденоиды среднего размера, прикрывают верхние две трети сошника; III степень — аденоиды большого размера, закрывают весь или почти весь сошник. Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I—II степени вызывают резкое затруднение дыхания через нос, снижение слуха и другие патологические изменения. Затрудненное дыхание через нос бывает не только при аденоидах, но и при искривлении носовой перегородки^ гипертрофическом рините, новообразованиях полости носа.

Л е ч е н и е хирургическое. Показаниями к операции служит не столько величина аденоидов, сколько возникшие расстройства в организме. Операция (аденотомия) в техническом отношении относительно проста, производят ее нередко амбулаторно, через 1— 1,5 ч ребенка отпускают домой. Первые 2—3 дня после операции нужно соблюдать постельный режим. В течение 5—7 дней исключают горячую и грубую (сухари, корки хлеба и т. п.) пищу, острые, кислые, соленые блюда, а также шоколад. Противопоказаны активные игры и пребывание на солнце. В комнате, где находится ребенок, следует проводить тщательную уборку и только влажным способом. При неосложненном послеоперационном периоде ребенок . может посещать детский сад или школу через 5—7 дней после операции. Важное значение в предупреждении развития аденоидов имеет своевременное и правильное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

Гипертрофия небных миндалин, так же как и носоглоточной, чаще бывает в детском возрасте; при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением обшей гиперплазии лимфа-деноидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество фолликулов с многочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследствие повторных острых воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживается значительное количество соединительнотканных элементов и мало фолликулов, в которых процессы деления клеток ограничены.

Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пиши; бывает затруднена речь, В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается; в этой связи возникают явления нервной и психической дистонии и другие расстройства.

Диагностика. Диагноз устанавливается при фарингоскопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на три части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает 2/3 промежутка, ее относят ко II степени гипертрофии, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии

Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифференцировать с хроническим гипертрофическим тонзиллитом, который характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерна асимметрия и неравномерное увеличение миндалин. часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде появляются изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратонзилярный, В этом случае распознаванию могут помочь такие призна ки, как округлость выпячивания,

флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием. Лечение. При выраженных формах гипертрофии небных миндалин хирургическое: производят час

тичное их удаление — тонзиллотомию, при которой отсекают часть

миндалины, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжушие иуменьшения набухлости — полоскание 0,5% раствором бикарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин растворами Люголя или 3—5% ляписа.

В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степени, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к операции являются острые и тяжело протекающие хронические инфекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Операция производится в сидячем положении, с применением анестезии смазыванием слизистой оболочки глотки 1% раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверхность миндалины 1% раствором дикаина. Часто у детей с гипертрофией небныл миндалин имеются показания и к аденотомии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тон-зиллотомию иногда производят петлей Бохона; в этом случае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавливающим зажимом Кохера.