31. Методы исследования глотки

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка.

Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно.

Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Определяют размер небных миндалин, Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок, или отсутствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1Х2 мм.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия) Для осмотра задних отделов носа укрепляют носоглоточное зеркало в ручке и в рот зеркальной поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Заводят зеркало за небную занавеску. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отделы полости носа. Больной должен дышать носом. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (носоглоточная) миндалина; в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопия (непрямая ларингоскопия). Осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии. Берут гортанное зеркало, укрепляют его в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. С помощью гортанного зеркала следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Осматривают с помощью зеркала заднюю и боковые стенки глотки; слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы — углубления, расположенные с боков от гортани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая и розовая.

32.Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболочки злаков, кусочки фруктов и т. д. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т. п.

Попаданию инородных тел в глотку способствует невнимательный прием пищи, разговор, смех во время еды; дети, оставленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незаметно попасть в глотку.

Инородные тела в зависимости от формы и величины могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу ткани, особенно ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной. В ряде случаев инородное тело застревает в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевидном синусе. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огне колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пи-|явки) при купании и питье воды из непроточного источника.

, Клиническая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, грушевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель.

При попадании инородных тел в носоглотку возникают соответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позднем периоде за счет развития трофической язвы) и неприятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глотке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фаринго-¸'копии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация.

Лечение. Удаление инородного тела глотки, как правило, не Трудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень язы-Р, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные кар-ианы 10% раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами и т. д.

После удаления инородного тела, если имеется раневая поверх--ъ, место внедрения смазывают 5% настойкой йода, назначают «юскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым рас-м перманганата калия. В течение 5—7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу.

Различают ранения глотки наружные и внутренние, закрытые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолированные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения проникающие и непроникающие, при наличии только входного отверстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные.

Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения открытые. Внутренние ранения глотки чаще бывают изолированными и возникают при повреждении органа через естественные пути, например осколком кости, инородным телом.

Ранения только глотки чаще не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, поверхностные ранения ее и уколы. Такие раны необходимо лишь обработать 3% раствором ляписа.

При комбинированных ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоустойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в меж-фасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Вон икающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространиться по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит.

Клиническая картина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутриполостным и внутритканевым, а также первичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких сосудов, как правило, не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень

быстрым обескровливанием и смертью раненого. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижележащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кровоизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых стенок и вторичное кровотечение.

Ранения глотки могут сопровождаться расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Однако через некоторое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что Инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства.

В течение первых двух суток, пока не наступит инфильтрация kpaee раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появление эмфиземы Определяется по припуханию и крепитации мягких тканей вначале ,Вблизи раны, а затем воздух может спуститься по межфасциальным путям в средостение, что диагностируется рентгенологически. Эмфизема способствует распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь значительным, что нарушит их функционирование. При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное Сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается Парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение Подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в сторону ранения. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда сопровождается параличом Гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В ред-twx случаях возможно ранение шейного симпатического ствола, что Характеризуется триадой симптомов — энофтальм, сужение глазной Щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера).

Лечение. Неотложными мерами при ранении носоглотки являются остановка кровотечения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. При остановке сильного кровотечения пальцами общую сонную артерию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка VI шейного позвонка), производят заднюю тампонаду носа и по возможности ревизию раны с лигиро-ванием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а в необходимых случаях — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений кровоснабжения головного мозга. Лишь в самых тяжелых, крайних случаях перевязывают общую сонную артерию, что вызывает анемию мозга, гемиплегию и часто смерть больного. При этом для некоторого смягчения обескровливания головного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Если не наступает быст-рая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего со-! суда в условиях отделения сосудистой хирургии. *. С целью нормализации дыхания, предотвращения попадания ^ Крови вдыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи jH3 трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови и жидкостей в локтевую вену. jflo&Jie нормализации жизненно важных функций производят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и .инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны. ( Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с Обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный зонд. Противостолбнячную сыворотку применяют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические подходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топографических особенностей, однако в случае -необходимости удаления инородного тела или дренирования этой области оперативные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство. Ранения ротового и гортанного отделов глотки. Встречаются •относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточного |отдела. Ранения этих отделов глотки характеризуется теми же при-('знаками, что и ранения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, проникающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, 5-что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, \но и воздушной эмболии сосудистого русла; комбинированное поВреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопровождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распространяется при |сашле. Возникающий отек тканей гортаноглотки может перейти на ;гортань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные Процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет •дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отделов глотки Нередко осложняются парафарингеальными абсцессами и флегмо-|тми, которые опасны в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менин-|~ита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходимость не Только точного, но и полного выяснения характера повреждений f лотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диаг-Лостирована травма шейных позвонков и не будет произведена здесь Хирургическая обработка, то возникший остеомиелит приведет к распространению воспалительного процесса на спинной мозг, что Может вызвать квадриплегию.

Лечение. При ранениях ротового и гортанного отделов глотКи оно тактически идентично применяемому при ранениях носо глотки. На первом этапе обеспечиваются остановка кровотечения и. восстановления жизненно важных функций дыхания и кровообра- [ щения. Проводятся противошоковые мероприятия, восполняется потеря крови. Первичная обработка включает полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей, промывание стерильными антисептическими растворами и послойное зашивание тканей суче^ том необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, которая производится при всех тяжелых ранениях глотки. При проникающих ранениях, как правило, необходимо наладить питание через носопищеводный зонд, а в редких случаях приходится производить гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного. В ряде случаев при глубоких ранениях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фаринготомия для обеспечения доступам обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны производится лишь в случае запоздалого (более суток) поступления больного. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков.