21.Острый и хронический фронтит.

Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением организма. Отток из пазухи при отеке слизистой оболочки может быстро нарушаться вследствие того, что лобно-носовой канал относительно узкий; разобщение пазухи с носовой полостью приводит к инфекционному воспалению в ней.

Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспалении лобной пазухи сходны с таковыми при гаймррите.

Клиническая картина. Основными симптомами острого Фронтита являются локальная боль в области лба, головная боль (диффузная) или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности; обычно она усиливается припальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильных цифр. В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.

Диагностика. При риноскопии определяется выделение гноя из-под переднего конца средней раковины; здесь же имеется наибольшее утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-носовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче она выполняется под рентгеновским экраном.

Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологи

ческое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, которая яв

ляется также эффективным лечебным методом. На рентгенограммах

в прямой и боковой проекциях определяется затемнение поражен

ной пазухи, однако абсолютного значения этим данным придавать

нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими при

чинами, например, такими, как утолщение слизистой оболочки по

сле ранее перенесенного фронтита, толстыми стенками пазухи, при

пухлостью на передней стенке пазухи. Трепанопункция лобной па-,

зухи при остром фронтите применяется реже;

чем при хроническом. '

Прибор для трепанопункции включает сверла, устройство, обеспечивающее ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, и набор специальных канюль для фиксации* отверстия и промывания пазухи . Трепанопункция производится как в стационарных, так и в поликлинических условиях! Под местным инфильтрационным обезболиванием 1% раствором новокаина с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи Ц точке, заранее определенной с помощью рентгенограмм. Отверстий в передней стенке пазухи позволяет аспирировать содержимое, промыть пазуху, осуществить нагнетание в нее дезинфицирующего раствора, что способствует восстановлению проходимости лобно-носо-вого канала, ввести в пазуху лекарственные вещества. При необходимости это отверстие сохраняется на время лечения заболевания (6-8 дней).

Лечение. Чаще всего консервативное. Лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. Местное лечение включает смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (3% раствором эфедрина один раз в день) и распыление или вливание в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (галазолин, нафтизин и др.). Если отделяемое свободно не отходит, его нужно разжижать раствором фурациллина или слабым раствором перманганата калия и отсасывать. На область лобной пазухи применяют УВЧ. или СВЧ лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия вызовет ухудшение течения заболевания. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или парентерально антибактериальные средства в соответствующей дозировке, парацетамол и анальгин. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.

Хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 месяца. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других- пазух.

Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, локализованной в области лба или диффузной, в соответствующей половине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.

При риноскопии обнаруживается чаще слизисто-гнойное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца средней раковины и на противолежащем участке носовой перегородки — гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании припухлость. В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. При наличии инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпе риостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, чаще ближе к внутреннему углу глаза.

Диагностика. При выраженной симптоматике заболевания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зондированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, помогают установить правильный диагноз.

Лечение. При отсутствии местных и общих осложнений начинать его следует с консервативных мер. Основные из них направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия при отсутствии обострения не применяется. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение УВЧ или микроволновой терапии. Значительное лечебное воздействие оказывают мероприятия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса.

Среди наружных хирургических подходов наиболее рациональным является глазничный, рекомендованный еще Н. И. Пироговым.

Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка) верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и.1 костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лоб-| ной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в * пазуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку для формирования | вокруг нее в процессе заживления лобно-носового канала. Трубку] фиксируют обычно по Б. С. Преображенскому: шелковой нитью про-1 шивают трубку и все слои края раны, на коже укладывают марлевый' валик, пропитанный спиртом, и на нем завязывают нить. Наружную; рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3—4 недели, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.