Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

•По виду повреждения: перелом, вывих, переломовывих, повреждение связочного аппарата, разрыв диска;

•По наличию повреждения спинного мозга: не осложненные, осложненные - сотрясение, ушиб, сдавление, перерыв (полный, неполный) спинного мозга

•По стабильности: стабильные и нестабильные;

•По механизму травмы: сгибательные (компрессионные), разгибательные, вращательные, а также их сочетания.

Наиболее современной считается классификация европейской Ассоциации Остеосинтеза (АО). Все переломы, в зависимости от тяжести делятся на типы:

Тип А. Компрессия тела позвонка (условно - сгибательные и взрывные). Эти переломы стабильные.

Тип В. Повреждения переднего и заднего комплексов с растяжением позвоночника (сдвиг или сгибательно-разгибательные) и с повреждением связок или костной структуры. Эги переломы нестабильные.

Тип С. Повреждения переднего и заднего комплексов с ротацией (условно - вращательные). Они происходят с повреждением переднего и заднего опорных комплексов, часто бывают осложненными. Это нестабильные + осложненные переломы.

Рис. 86. Классификация повреждений позвоночника (АО/А81Р).

КЛИНИКА. Клиническая картина неосложненных повреждений позвоночника

складывается из следующих симптомов:

1.Вынужденное положение больного в виде симптома «разгрузки». Из-за боли пациенты разгружают позвоночник, опираясь руками в край стула при повреждении позвонков в грудном или поясничном отделах (симптом Томсена). При повреждениях шеи больной поддерживает голову руками.

2.Изменение физиологических изгибов - сглаженность лордозов, усиление кифозов.

3.Напряжение длиннейших мышц спины (симптом «вожжей»).

4.При пальпации - выстоит остистый отросток сломанного позвонка (симптом «пуговки»), нередко весьма болезненный (симптом «звонка»).

5.Болезненна осевая нагрузка.

79

6.Симптом натяжения Ласега - лежа на спине, при поднимании разогнутой в тазобедренном и коленном суставах нижней конечности больной испытывает боль в месте перелома,

7.Симптом Силина - при поднятых выпрямленных нижних конечностях пальпация в проекции сломанного позвонка вызывает резкую боль.

8.Неврологическая симптоматика в виде проходящих нарушений чувствительности и рефлекторной сферы.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА.

Основным методом диагностики повреждений позвоночника является рентгеновское исследование. Обязательным правилом является выполнение рентгенографии в 2 стандартных проекциях: фасной и боковой. На переднее-задней рентгенограмме определяется сглаженность талии позвонка. На рентгенограммах в боковой проекции:

•Изменение физиологических изгибов

•Клиновидная деформация тела позвонка

•Нечеткость контуров замыкательных пластинок

•Наличие линии перелома

•Уплотнение костной структуры позвонка обусловленное импакцией кости

•Смещение позвонков под углом, по длине, по ширине, по оси

• Наличие клина Урбана - в просвет позвоночного канала выступает верхне-задний угол позвонка

11о данным КТ и МРТ выделяют 4 степени вертебро-медуллярного конфликта, то есть взаимодействия отломков или компремированных ими тканей с содержимым позвоночного канала: 1 - компрессия жировой клетчатки до дурального мешка, 2 - компрессия дурального мешка до 25%, 3 - компрессия дурального мешка до 50%, 4 - компрессия дурального мешка свыше 50%.

Итогом проведения клинического и рентгенологического исследований становится формулировка диагноза. Например: Компрессионный, сгибательный, стабильный, неосложненный перелом тела Ы. По АО: Перелом Ы тип А. 1.2.

ЛЕЧЕНИЕ. В лечении повреждений позвоночника следует выделять два основных метода: консервативный и оперативный.

В консервативном лечении следует различать следующие методы:

1.одномоментная репозиция перелома позвонка и фиксация корсетом;

2.постепенная репозиция перелома позвонка и фиксация корсетом;

3.функциональный метод лечения повреждений позвоночника. Одномоментная репозиция показана при компрессионных переломах

позвоночника с компрессией не менее половины высоты тела позвонка. Под наркозом производится форсированное разгибание позвоночника. Существует 2 основных метода:

1.По Уотсон-Джонсу-Белеру. Заключается в том, что на разновысокие столы укладывается пациент, причем грудной отдел позвоночника уложен на более высокий стол, а поясничный на более низкий. В результате формируется форсированное переразгибание в поврежденном сегменте позвоночника, а следовательно, и реклинация позвонка.

2.По Девису. Больной укладывается лицом вниз и производится подтягивание туловища вверх за разогнутые нижние конечности. И в том, ив другом случаях эффект репозиции связан с натяжением передней продольной связки, которая в норме ограничивает разгибание позвоночника. При компрессионных переломах связка натягивает и разъединяет сломанные фрагменты, восстанавливая высоту тела позвонка.

Рис. 89. Одномоментная репозиция перелома позвонка по Уотсон- Джонсон-Белеру. Роль передней продольной связки в восстановлении высоты тела позвонка.

81

После проведения реклинации производится наложение гипсового (поливикового или скотчкастового) корсета с 3 точками опоры: грудина, симфиз, поясничный лордоз в максимально глубокой точке. Пациенту рекомендуется не сидеть, ограничить физические нагрузки и длительное пребывание в вертикальном положении. Срок фиксации составляет не менее 6 мес. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 1 год после травмы.

-Рис 91. Вытяжение петлей Глисеона.

Рис. 90. Схема наложения гипсового корсета при переломе позвонков.

Постепенная репозиция показана при компрессии тела позвонка до половины высоты и более, достигается этапным увеличением величины реклинирующего устройства, в качестве которого может выступать валик из мягкого материала, механический реклинатор-подьемник Каплана или пневмореклинатор. Увеличение разгибания позвоночника идет постепенно, до 2-3 недель, с выполнением этапного рентген-контроля. После достижения репозиции перелома производится наложение корсета. В гипсовом корсете происходит атрофия мышц, функция позвоночника при этом страдает.

Функциональный метод (по Древинг-Гориневской) - заключается в формировании мышечного корсета, задача которого в удержании поврежденного позвоночника до формирования сращения перелома. По мнению авторов, компрессия тела позвонка является благоприятным фактором для сращения и поэтому расправления позвонка не производится. Показанием для лечения являются переломы с небольшой (до 1/3 высоты позвонка) компрессией. Применяются лечебная физкультура и массаж. В лечении различают 4 периода:

1. Первые 2 недели после травмы проводят общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, движения конечностями в небольшом объеме.

82

2.До 1 месяца после травмы присоединяются упражнения для укрепления мышц спины и живота, больному разрешается активное переворачивание на живот, более усиленные движения конечностями, тренировка мышц спины.

3.В 1-4 мес. после травмы - больной может ходить и лежать, разрешены упражнения с гантелями.

4.После 4-х месяцев после травмы больному разрешается сидеть. Больным с большими степенями компрессии сидеть можно через 6 месяцев.

Рис. 92. Реклинация перелома позвонка валиком и реклинатором-подь емником Каплана.

Рис. 93.

Пневмореклинатор.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Присутствие в любой комбинации следующих диагностических признаков является показанием для оперативного лечения перелома тел позвонков:

1.Нестабильный перелом позвоночника;

2.Стабильный оскольчатый перелом позвоночника;

3.Вертебро-медуллярпый конфликт второй и более степени.

Все методы оперативного лечения позвоночника делятся на 2 группы: вмешательства на переднем и заднем опорном комплексе.

83

К вмешательствам на переднем опорном комплексе относится спондилодез (замыкание позвонков): передний, когда костный аутотрансплантат устанавливается строго по средней линии позвоночника и передне-боковой - когда трансплантат лежит сбоку.

Рис. 96. Транспедикулярная фиксация позвоночника.

К вмешательствам на заднем опорном комплексе относится фиксация за остистые отростки - пластины Каплана-Вильсона, лавсановая лента или нить, стяжка Цивьяна, проволока и протакриловая пластика. Сближение остистых отростков приводит к расхождению тел позвонков и уменьшению нагрузки на сломанный позвонок. Смысл операции заключается в проведении данных конструкций либо непосредственно через отверстия в остистых отростках, либо над ними. Существенным недостатком операции является слабость фиксации, возможность прорезывания проволоки через остистые отростки, и, как следствие, потеря достигнутой коррекции.

84

Рис. 97. Передний спондилодез, компрессирующий динамической пластиной.

Вторая группа оперативных вмешательств на заднем опорном комплексе относится к так называемым транспедикулярным методам. К ним относится остеосинтез позвоночника аппаратами внешней фиксации и погружными конструкциями. Достоинствами данного метода являются возможность абсолютно полное восстановление формы позвонка, закрытое устранение вертебро-медуллярного конфликта, создание благоприятных условий для формирования костного блока после выполнения спондилодеза.

Недостатки аппарата заключаются в наличии выстоящих из тканей стержней, возможен их перелом, некоторый дискомфорт для пациента. У погружных конструкций данные недостатки сведены к минимуму, что позволяет считать их, на настоящем этапе развития позвоночной хирургии, наиболее оптимальным и современным методом оперативного лечения.

85

Р

ис. 101. Транспедикулярная погружная конструкция.

Перечень вопросов, на которые должны отвечать студенты:

1.Анатомо-функциональные особенности позвоночника.

2.Частота и классификация закрытых повреждений позвоночника (по уровню, по локализации, по механизму травмы и смещения, по сочетанности, по тяжести повреждения спинного мозга).

3.Основные клинические признаки повреждения позвоночника.

4.Основные принципы лечения повреждений позвоночника. Задачи и выбор метода лечения в зависимости от клинического диагноза.

5.Реабилитация больных с повреждениями позвоночника.

6.Типичные осложнения травмы позвоночника и последствия.

Перечень практических навыков:

1.Освоение приемами диагностики.

2.Освоение методики укладки больных на наклонную плоскость, вытяжение подмышечными лямками, петлей Глиссона, укладка реклинатора.

3.Методика наложения гипсового корсета, кроватки.

4.Освоение приемов лечебной физкультуры при консервативном лечении

повреждений позвоночника.

5. Освоить правила транспортной иммобилизации при повреждениях позвоночника.

Список литературы:

1.Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. «Травматология» (учебник для врачей и студентов).- М., Медицина. 1995.- с.450.

2.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. -

с.610.

3.Мовшович. «Оперативная травматология». - М., Медицина. 1986.

86

4.Мюллер М.Е. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» (методика, рекомендованная в Швейцарии). - Берлин-Москва. 1996. - с.740.

5.Гэлли Р.Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник. -М.,Медицина. 1995. - с. 427.

Вопросы тестового контроля:

1.Какое повреждение носит нестабильный характер:

а) Компрессионный перелом позвонка на 1/3 высоты; б) Травматический разрыв диска;

*в) Перелом дуги с повреждением желтой связки; г) Разрыв межостистой связки; д) Перелом остистого отростка позвонка.

2.Патогномоничным рентгенологическим симптомом перелома позвонка является:

*а) Клиновидная деформация позвонка; б) Неоднородность замыкательных пластинок; в) Склероз замыкательных пластинок; г) Спондилез; д) Изменение физиологических изгибов.

3.Симптом Томсонаэто:

*а) Вынужденное положение больного; б) Сглаженность лордозов, усиление кифозов;

в) Напряжение длиннейших мышц спины; г) Выстояние остистого отростка сломанного позвонка; д) Болезненная осевая нагрузка.

4.Методика Гориневской-Древинг основана на: а) Одномоментной реклинации позвонка; б) Постепенной реклинации позвонка; в) Вытяжении за нижние конечности; г) Мануальной репозиции;

*д) Занятии лечебной физкультурой.

5.Отметить вид трансплантата, не относящегося к аутотрансплантатам: а) Крыло подвздошной кости; б) Гребень большеберцовой кости:

в) Ребро; г) Малоберцовая кость;

*д) Керамический имплантат.

87

Проф. Л.Л.Герасимов

Остеохондроз

позвоночника

«Вправление позвонков по Гиппократу». Гравюра из канона Гиппократа Византия. IX век. Медицинская библиотека. Флоренция.

88