Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.

В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.

49

Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:

1.Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;

2.Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;

3.Минимальная травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенеации костной ткани, отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага, что позволило назвать метод внеочаговым;

4.Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;

5.Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.

Вэтом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.

Внастоящее время в клинике используются различные группы аппаратов: спицевые, стержневые, гибридные.

3.Костная пластика. Задачами костной пластики являются: 1) замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования; 3) фиксация.

По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансилантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат "канвой", по которой идет развитие собственной кости.

50

1 2 з

Рис. 66. Вмешательства при ложных суставах по: 1 - туннелизация по Беку; 2 - Хахутову; 3 - Чаклину.

Способы костной пластики.

1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.

Волкова и др.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ.

1.Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.

2.Вторичное смещение костных отломков при недостаточной внутренней и внешней фиксации.

3. Нагноение раны или мест введения спиц при остеосинтезе аппаратом.

Сама операция не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей ее является создание условий для сращения за счет более точного сопоставления и надежного удержания костных отломков.

Рис. 69. Варианты «тугого и болтающегося» псевдоартроза.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

1.Абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

2.Противопоказания к оперативному лечению переломов.

3.Периоды в лечении больного, основные современные принципы и задачи оперативного лечения переломов костей конечностей.

4.Методы оперативного лечения, показания, выбор оптимального способа остеосинтеза.

5.Интрамедуллярный остеосинтез: современные технологии, показания, преимущества и недостатки.

6.Экстрамедуллярный остеосинтез: современные технологии, показания, преимущества и недостатки.

7.Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации: современные технологии, показания, преимущества и недостатки.

8.Костная аутопластика: показания, виды.

9.Ошибки" и осложнения при оперативном лечении переломов костей конечностей

Перечень практических навыков:

1.Определять показания и противопоказания к оперативному лечению переломов

2.Ассистенция в операциях на костях (для студентов, идущих в хирургию)

52

Список литературы:

1.Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия. Учебник с компакт-диском.- М.: ГЭОТАР - Медиа,2006,- 400 с. *

2.Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова.- СПб.: Гиппократ, 2001.

3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М.: Медицина,

1997.-610 с.

Тестовые вопросы для проверки знаний

1. Требования к остеосинтезу диафиздрных переломов: а) упругость фиксации б) абсолютный контакт отломков

*в) возможность дозированной нагрузки на конечность в период сращения кости

г) разработка движений в смежных суставах после сращения кости д) иммобилизация гипсом

3. Показаниями к костной аутопластике являются:

а) многооскольчатый переломов костей со смещением б)нестабильность коленного сустава в)косой диафизарный перелом локтевой кости

г) несросшийся перелом ладьевидной кости кисти д) внутрисуставной перелом фаланги пальца

4. В лечении варусных подголовчатых переломов щейки бедра используют: а) накостный остеосинтез пластиной Лена б) интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова в) остеосинтез проволочной петлей г) костную пластику по Волкову

*д) эндопротезирование тазобедренного сустава

5. Противопоказанием к накостному остеосинтезу пластиной является: а) оскольчатый перелом диафиза бедра б) открытый перелом костей голени (1 ст. по Каплану-Марковой) в) косой перелом плеча г) закрытый перелом пяточной кости

*д) остеопороз кости

53

Глава 5 Проф.

А.А.Герасимов

Травматические вывихи костей конечностей

Завещание Гиппократа.

54

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем одни из них являются наиболее типичными для каждого отдельного сустава. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических и функциональных особенностей, свойственных тому или иному суставу. Эти особенности объясняют не только частоту и вид вывиха, но и имеют принципиальное значение для понимания патогенеза вывиха и выбора метода лечения. В особенностях анатомии и функции суставов играют роль следующие основные факторы:

1.Степень соответствия суставных поверхностей. Ярким

примером может служить сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными; возможны все виды движений (приведение,

отведение, сгибание, разгибание и ротация-торзия). Однако в плечевом суставе «имеет место резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и сравнительно небольшой и плоской поверхностью лопатки. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на % охватывает головку со всех сторон. Разница и в прочности мышечного корсета, в амплитуде активных движений. Естественно, что вывих в плечевом суставе может произойти более легко при незначительном механическом воздействии, чем в тазобедренном.

2.Форма суставной капсулы, связочный аппарат сустава, мышцы, окружающие сустав также оказывают влияние на «прочность» сустава и предопределяют частоту вывиха. В качестве примера можно указать на коленный и локтевой суставы, которые по форме относятся к эллипсовидным. Коленный сустав с почти плоскими суставными поверхностями окружен исключительно прочным связочным и мышечным аппаратом, в связи с чем травматический вывих голени - редчайшее явление.

3.Соответствие между максимально возможной амплитудой движений в суставе и функциональными требованиями, предъявляемыми к конечности в целом. Примером может служить плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых функциональных возможностей, к тазобедренному суставу предъявляются требования, в отношении величины амплитуды, значительно меньше, чем к плечевому суставу, а, следовательно, плечевой сустав и более подвержен различным механизмам повреждений, особенно в момент максимальных двигательных актов. Такое же сравнение можно провести в отношении локтевого и коленного, лучезапястного и голеностопного суставов.

Разобрав анатомо-функциональные особенности каждого сустава, становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхних конечностей, а из них чаще в плечевом суставе и реже в суставах нижних конечностей, выполняющих в основном опорную функцию.

Травматические вывихи встречаются реже переломов костей и по данным большинства отечественных и зарубежных статистических данных, составляют

35

от 1,5% до 3% всех повреждений. Чаще всего травматические вывихи наблюдаются в возрасте от 20-40 лет, однако, могут встречаться в любом возрасте.

Причины травматических вывихов можно разделить на две группы: 1) располагающие к вывиху (названные выше анатомо-функциональные особенности суставов); 2) вызывающие причины - это прямой и непрямой (косвенный) механизм воздействия на сустав извне (разобрать на примере, отметить, что наиболее частым механизмом травматического вывиха является непрямой механизм воздействия на сустав).

Классификация вывихов.

Вывихи делятся на: 1) закрытые - без повреждения кожиых покровов и мягких тканей; 2) открытые - с повреждением кожных покровов и мягких тканей в том числе: раны непроникающие в сустав и проникающие в сустав.

По времени вывихи различают: свежие до 3-х дней с момента травмы; несвежие до 2-3-х недель с момента травмы; застарелые - свыше трех недель с момента травмы.

Привычные вывихи - неоднократно повторяющиеся. Врожденные вывихи (рассматриваются в ортопедии).

По тяжести: 1) вывихи изолированные, неосложненные; 2) вывихи осложненные (перелом, повреждением сосудисто-нервного пучка).

По степени смещения суставных поверхностей: 1) полные вывихи;

2) неполные - (подвывихи).

По механизму смещения вывихнутого сегмента: абдукционный, аддукционный, флексионный, экстензионный, супинационный, пронациониый, центральный - перечень всех суставов верхних и нижних конечностей.

По локализации: соответствующий сустав. Вывих носит название по периферической части скелета конечности: вывих плеча, бедра, предплечья и т.д.

Клиника.

Клиническая картина травматических вывихов обычно типична. В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез, механизм травмы, время повреждения и жалобы больного. При объективном исследовании выделяется, в основном, две группы симптомов: достоверные (абсолютные) и недостоверные (относительные).

Достоверные симптомы: полное отсутствие активных движений в суставе, пассивное движение проявляет себя в виде симптома «пружинистой фиксации»;

-вынужденное положение конечности;

-наличие головки в нетипичном месте или отсутствие ее в типичном;

-наличие патологической подвижности в необычном месте;

-деформация сустава и ассиметричное положение конечности.

56

Недостоверные симптомы: - боль в суставе, отек, сглаженность контуров, гиперемия;

-относительное укорочение конечности;

-нарушение функции сустава.

Рентгеновское исследование при симптомах травматического вывиха обязательно в двух проекциях: 1) в целях уточнения диагноза; 2) в целях дифференциации (от патологического вывиха, сопутствующего перелому кости, эпифизеолиза); 3) в целях контроля качества репозиции (после вправления).

Травматические вывихи костей конечностей являются абсолютным показанием к экстренному лечению.

Лечение больных с травматическими вывихами включает три основных задачи: вправление, фиксация на срок восстановления связочно-сумочного аппарата; восстановление функции сустава (реабилитация).

1. Консервативное лечение (закрытое вправление вывиха) показано во всех случаях изолированного неосложненного вывиха любой локализации при свежих и несвежих вывихах. Противопоказано при застарелых вывихах, когда соединительная ткань фиксирует кости в новом положении. Грубые манипуляции могут привести к дополнительным повреждениям: . перелому кости, повреждению сосудисто-нервного пучка, вторичному кровотечению.

К настоящему времени предложено большое количество способов закрытого вправления травматических вывихов. Решающее значение для успешного вправления является преодоление мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Надежным способом для полного расслабления мышц является достаточное обезболивание (путем местной анестезии, внутривенного наркоза, ингаляционного кратковременного общего наркоза). При наличии полного обезболивания, а, следовательно, и расслабления мышц любым известным способом без большого труда можно вправить вывих, не применяя грубой физической силы.

2. Оперативное лечение (открытое вправление) вывиха показано при невправленных свежих, несвежих вывихах (в случае вероятной интерпозиции), а также застарелых и привычных вывихах всех локализаций. Рубцовое перемещение гематомы в суставе и мягких тканях препятствует консервативному вправлению вывиха. Оперативному вправлению подлежат травматические вывихи, осложненные переломами, а также повреждением сосудисто-нервного пучка.

Выбор метода операции зависит от вида сустава, вида вывиха, степени его «застарелости» и смещения, от возраста и профессии больного. Все методы оперативного лечения травматических вывихов можно объединить в следующие группы:

а) открытое вправление; б) открытое вправление с восстановлением связочно-сумочного аппарата;

в) открытое вправление со стабилизацией сустава (путем перемещения сухожилий, мышц или путем артродеза, артрориза).

57

Травматический вывих плеча.

Вывихи плеча составляют 50-60% от всех вывихов. Частота вывихов объясняется шаровидной формой сустава, повышенной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью связок и суставной капсулы.

Симптомы: - западение под акромиальным отростком лопатки (визуально и пальпаторно);

-вынужденное положение (отведение или приведение);

-отсутствие активных движений, пружинистость при пассивных;

-возможно сдавление плечевого сплетения с неврологическими симптомами плексопатии;

-изменение относительной длины;

-боль, сгибание в локтевом суставе и другие.

Рентгенологические симптомы. Вывихи плеча классифицируют

в

зависимости от локализации головки плеча (подклювовидный вывих, подключичный, подкрыльцовый, задний). Существует два варианта вывихов, которые определяют вынужденное положение конечности (приведение или отведение).

Лечение вывиха плеча.

Вправление производить при свежих вывихах под местной анестезией: раствор новокаина 1% 20-30 мл в полость сустава (в шприце должна быть кровь) иод акромиальный отросток лопатки снаружи плечевого сустава.

Наименее травматичным способом вправления вывихов бедра и плеча является способ Ю.Джанелидзе: после обезболивания больной укладывается на бок, при этом вывихнутая рука или нога свисает через край стола, при этом лопатка должна фиксироваться о край стола. Под тяжестью конечности в течение 15-20 мин. мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург сгибает предплечье до 1__90° и при тяге за согнутое предплечье производит ротационные движения в плечевом суставе кнаружи, затем внутрь. При этом происходит вправление вывиха.

:';:>