Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

Рис.71. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе.

Рис.72. Вправление вывиха плеча по Кохеру.

59

Способ Кохера - является классическим и состоит из 4-х этапов: после обезболивания и укладки больного на стол на спину производится: а) фиксация плечевого пояса помощником. Затем рука больного, согнутая в локтевом суставе под 1_90° оттягивается вниз (тракция по длине) и медленно, преодолевая пружинящее сопротивление, плечо приводится к туловищу; б) производится наружная ротация плеча при этом нередко происходит вправление - ощущение «щелчка»; в) плечо максимально приводится к туловищу, а затем; г) предплечье деротируется, опрокидывается внутрь и кладется, на грудь больного так, чтобы кисть касалась здорового плечевого сустава. Если вправление не произошло - этапы следует повторить. Р-контроль и фиксация конечности гипсовой шиной Волковича с отведением 30°, чтобы не произошло сращения кармана Риделя (указать на опасность этого метода и возможность повреждения сосудисто-нервного пучка).

Способ Чаклина - вправление головки плеча путем давления на нее кулаком хирурга в подмышечной впадине при одновременной тракции по длине и вращении плеча.

Способ Мота - вправление путем тракции плеча по длине, одновременном отведении и ротационных движениях.

Способ Гиппократа - вправление головки плеча давлением на неѐ пяткой хирурга (также травматичен и его применять можно с большой осторожностью) при одновременной тяге конечности по длине.

Способ А.В.Семенова (1991). Для практической работы в амбулаторных условиях можно использовать способ А.В.Семенова. Вправление под местной анестезией по общепринятой методике. Больной сидит на стуле, причем больная рука свешивается через спинку стула с подложенным валиком с упором в подмышечную область. Хирург сидит напротив больной конечности, причем нога хирурга, согнутая в коленном суставе, располагается на предплечье больного на уровне верхней трети, давление вниз по оси осуществляется бедром хирурга /нижняя треть бедра своей задней поверхностью давит на верхнюю треть предплечья/. Нижняя треть предплечья лежит на передней поверхности противоположного бедра хирурга, тем самым создается упор и

Рис. 75. Вправление вывиха осуществляется мощное постепенное вытяжение плеча по Семенову. плеча пострадавшего вниз. Как правило, применение этого способа довольно легко

переносится больным и не требует значительных физических затрат хирурга за счет использования силы ног. Руками хирург во время вправления может пальпировать и

6П

направлять головку плеча, что способствует вправлению. Описанный способ малотравматичен, удобен для пострадавшего и хирурга, дает хороший эффект. Рекомендую этот способ к применению в амбулаторных и стационарных условиях.

Рис. 76. Шина Волковича после вывиха.

После вправления вывиха плеча удостовериться в эффективности вправления: произвести небольшие активные или пассивные движения. Их наличие подтверждает вправление вывиха. Произвести рентгенографию сустава. Наложить гипсовую шину Волковича от здоровой лопатки до ладонной складки в положении отведения плеча с валиком в подмышечную область. Валик обязателен для профилактики приводящей контрактуры сустава. Срок фиксации повязкой 3 недели (срок сращения всех тканей). При отсутствии или недостаточной фиксации сустава разрывы мягких тканей не срастаются, может возникнуть привычный вывих плеча.

Привычный вывих плеча.

Привычный вывих плеча возникает в результате недостаточной и кратковременной иммобилизации после травматического (первичного) вывиха. Лечение при привычном вывихе только оперативное. Все операции направлены на укрепление переднего отдела капсулы сустава. Еще в древние времена это место прижигали кипящим маслом, образовывалась контрактура, которая препятствовала повторным вывихам.

Операция Вайнштейна заключается в укреплении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и подшиванием ее к капсуле сустава, удлинение сухожилия подлопаточной мышцы.

Операция Розенштейна заключается в отсечении сухожилия длинной головки 2-х главой мышцы плеча, подведении ее за подлопаточную мышцу и фиксацию чрескостным швом к клювовидному отростку лопатки.

Операции Гирголава и Фридланда заключаются в подвешивании плеча с помощью ласанопластики или фасции (бедра) к акромиальному и клювовидному отростку.

61

Травматический вывих предплечья.

Травматический вывих предплечья составляет 20% всех вывихов. Могут вывихиваться обе кости. Чаще кзади и кнаружи. Сустав отечен, деформирован, сзади выстоит локтевой отросток, нарушен треугольник Гютера, предплечье укорочено, активные и пассивные движения отсутствуют.

Лечение. Вправление под общим или местным обезболиванием. Плечо охватывают в нижней части руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке. Производят тракцию по оси, а хирург большими пальцами сдвигает локтевой отросток кпереди. После вправления гипсовая шина на 1-2 недели.

Травматический вывих бедра.

Вывихи бедра составляют 5% от общего числа вывихов. Различают 4 основных вида вывихов бедра: подвздошный вывих, седалищный вывих, надломный вывих, запирательный вывих. В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужной впадины. Чаще бывает подвздошный вывих бедра.

Клиника. Сильная боль, активные движения невозможны, симптом «пружинящего сопротивления», относительное укорочение конечности, вынужденное положение. По вынужденному положению можно диагностировать вид вывиха. При заднем вывихе бедро согнуто, приведено и ротировано кнутри. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона. При переднем вывихе конечность отведена и ротирована кнаружи. Рентгенография сустава обязательна.

Лечение. Обезболивание обязательно общее, так как после травматичного вправления возникает спазм сосудов, нарушение питания головки бедра, образуется асептический некроз головки бедра. Больные становятся инвалидами.

62

2. Отсутствие Р-контроля после попытки вправления вывиха (остается подвывих или наблюдается интерпозиция костного фрагмента, при сопутствующих отрывных

1При вывихе плеча отсутствие отведения приводит к сращению кармана Риделя

иведет к стойкой приводящей контрактуре.

V

5. Деформирующий артроз - одно из частых последствий травматического вывиха. Асептический некроз головки бедра через 3-5 лет после вывиха - следствие травматичного вправления или недостаточной фиксации.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты.

1.Анатомо-физиологические особенности суставов конечностей.

Ь

2.Частота и классификация травматических вывихов костей конечностей.

3.Симптоматология и диагностика травматических вывихов различной локализации.

V

4. Основные принципы лечения травматических вывихов: а) способы консервативного (закрытого) лечения (показания, противопоказания);.»

б) способы оперативного лечения (показания, противопоказания). 3. Ошибки и осложнения в лечении вывихов.

Перечень практических навыков.

1.Овладение приемами диагностики травматического вывиха.

2.Участие в закрытой репозиции вывиха (при наличии такой возможности).

3.Отработка методов закрытого вправления вывихов (по Кохеру, по Джанелидзе).

4.Пункция коленного сустава при гемартрозе или синовите.

5.Овладение способами фиксации различных суставов после вправления вывиха (гипсовая повязка, скелетное вытяжение).

64

Список литературы:

1. Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил. 2, Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -

с,556.

3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997.

-с.610.

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1. Показание к экстренному вправлению: а) врожденный вывих; б) застарелый вывих; в) переломовывих;

* г) свежий перелом; д) невправимый вывих.

2. Достоверный симптом вывиха: а) относительное укорочение;

* б) отсутствие активных движений в суставе; в) боль при движении; г) отек и припухлость сустава;

д) нарушение оси конечности.

3.Достоверный симптом вывиха плеча: а) ограничение активных движений; б) болезненность при отведении плеча:

*в) западение при пальпации под акромиальным отростком; г) отек и болезненность сустава; д) западение под клювовидным отростком.

4.Симптом заднего вывиха бедра:

а) наружная ротация и отведение; б) абсолютное укорочение сегмента;

* в) внутренняя ротация и приведение; г) вертел ниже линии Розер-Нилятона; д) симптом Тренделенбурга положительный.

5. Оперативное вправление показано: а) при свежем вывихе;

* б) при застарелом вывихе; в) при напряженном гемартрозе;

г) при полном отсутствии активных движений; д) при врожденном вывихе.

65

*

Проф. А.А.Герасимов

Остеоартроз суставов

:<Из трудов Гиппократа». Франческо Росси. 1540 г. Париж.

66

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

АРТРОЗ или остеоартроз - это дегенеративно-дистрофическое поражение сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей и поверхностей сустава (Ми11ег, 1911). Термином АРТРИТ стали обозначать заболевания сустава воспалительного характера (ревматоидный артрит, гонорейный и др.).

Остеоартрозы являются наиболее распространенными заболеваниями взрослых и особенно, пожилых людей. Для него характерно первичное поражение, дистрофия суставного хряща и последующая деформация. Остеоартрозом страдают 10-12% всего населения. У женщин артроз развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Чаще наблюдаются артрозы суставов нижних конечностей: чаще коленного (называемого гонартрозом), тазобедренного (коксартроз). Реже возникают артрозы голеностопного сустава, мелких суставов стопы и суставов верхних конечностей. Частота артрозов на нижних конечностях объясняется большой нагрузкой на суставы всей тяжести тела. На верхних конечностях суставы находятся всегда в разгрузке при отвисающей руке, артрозы там редки.

ЭТИОЛОГИЯ.

Повышенная нагрузка на сустав - приводит к дистрофии хряща, деструкции кости. Начавшись, это процесс только прогрессирует. Его можно остановить

нарушение статики сопровождается смещением центра тяжести тела на одну ногу.

4.Остеохондроз позвоночника, как правило, предшествует возникновению остеоартроза. Нервы, выходящие из позвонков (L3 и L4) нарушают обмен веществ в костях и капсуле суставов.

5,Нарушение кровообращения кости, ишемия и остеонекроз являются следствием локального нарушения кровообращения участков костей, приводящие к асептическому некрозу, болезни Кѐнига и др.

6.Последствия инфекционного артрита, хронического гемартроза,

воспалений, которые разрушают гиалиновый хрящ сустава.

7.Длительная неподвижность в суставе после фиксации гипсовой повязкой или малая двигательная активность приводят к нарушению образования суставной жидкости и питания гиалинового хряща.

ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез заболевания изучен недостаточно. В большинстве случаев заболевание возникает в результате нарушения кровообращения костей, составляющих сустав. Питание хрящевой ткани и капсулы сустава осуществляется диффузией из прилежащих отделов костей. Даже небольшое нарушение кровообращения костной ткани резко ухудшает диффузное питание гиалинового хряща.

Рис. 84. Здоровый сустав и его изменение при остеоартрозе.

Стабильность структуры коллагеновой сети хряща обеспечивают протеогликаны. Это главные белково-полисахаридные комплексы основного вещества хряща. При нарушении питания возникает снижение обмена хрящевых клеток хондроцитов и нарушение ими синтеза протеогликанов. Протеогликаны распадаются, а новых не образуется. Это ведет к уменьшению устойчивости хряща к механическим нагрузкам, теряет его упругость. В развитии остеоартроза выделяют четыре фазы:

68