Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

Дополнение к измерению суставов

Рис. 24. Измерение движений в суставах. Объем движений в суставах.

19

Основные виды оперативного лечение

Рис.25. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез со статическим блокированием.

Рис.26. Накостный остеосинтез пластиной.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты.

1.Чем отличается история болезни травматологического и ортопедического больного от истории болезни обще-хирургического больного?

2.Роль анамнеза травмы (механизма ее) и жизни в уточнении диагноза у травматологического и ортопедического больного?

3.Какими методами пользуется травматолог-ортопед при обследовании больного с травмой.или ортопедическими заболеваниями?

4.Что такое нормальная ось конечности? Какова она для верхней и нижней конечности?

5.Симптомы, характерные для диафизарных и внутрисуставных повреждений (конкретно - в тазобедренном, коленном, голеностопном, плечевом, локтевом суставах и в диафизарных отделах любой локализации)?

6.Виды укорочений (истинное, кажущееся, абсолютное, относительное, функциональное) и как они измеряются?

7.Что такое контрактура и какие виды еѐ Вы знаете?

8.Дополнительные методы исследования в травматологии и ортопедии?

Перечень практических навыков.

1.Освоение методов исследования переломов (пальпация, проверка движений в суставах угломером, измерение длины сегментов сантиметровой лентой).

2.Освоить схему заполнения истории болезни на травматологического и ортопедического больного.

3.Научиться читать Р-снимки при простых видах переломов костей.

Список литературы:

1.Шаповалов В.М. Травматология и ортопедия. СПб.: «Фолиант», 2004. - 50 экз.

2.Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А. Ортопедия: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. - Самара: Самар. Дом Печати, 1998.-С. 45-57.

3.Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова.- СПб.: Гиппократ, 2001.- С.39-50.

4.Маркс «Исследование ортопедического больного», 1968 г.

5.«Руководство по травматологии и ортопедии» (трехтомное), 1998 г.

6.А.М.Каплан «Закрытые повреждения костей и суставов», 1967, 1972 гг.

2!

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1.Относительное укорочение нижней конечности измеряют: а) от большого вертела до наружной лодыжки

*б) от передне-верхней ости таза до внутренней лодыжки в) от передне-верхней ости таза до I пальца

г) от щели тазобедренного сустава до щели голеностопного сустава д) от ягодичной складки до пятки

2.Абсолютное укорочение указывает на:

*а) перелом диафиза кости со смещением

б) перелом по типу зеленой веточки в) вывих кости г) эпифизарный перелом

д) остеоартроз с деформацией сустава

3.Фиброзный анкилоз сустава —это: а) ограничение движений в суставе

б) сращение прилежащих к суставу костей в) подвижность в суставе в пределах 5°

*г) отсутствие движений в суставе, при нагрузке - болезненность д) отсутствуют активные, ограничены пассивные движения

4.Ось верхней конечности - это линия: а) идущая строго в проекции костей б) идущая по центру суставов

в) идущая от головки плеча до III пальца

*г) идущая от акромиального отростка до III пальца

д) идущая от большого бугорка плеча через наружный мыщелок и шиловидный отросток локтевой кости

5.Лордозом поясничного отдела является:

а) изгиб позвоночника во фронтальной плоскости б) торзионное изменение поясничного отдела позвоночника

* в) изгиб кпереди поясничного отдела г) изгиб кзади поясничного отдела

д) патологическое смещение позвонков кпереди

22

Глава 2 Проф.

А.А.Герасимов

Клиника и диагностика

переломов костей конечностей

. Шультес. 1665 г. Нью-Йоркская академия медицины.

23

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Анатомо-функциональные особенности строения костей конечностей.

Все кости организма делятся на трубчатые и плоские. Для диагностики лечения большое значение имеют длинные трубчатые кости: плечо, предплечье, голень, бедро. Эти кости имеют типичное строение: в центре расположен диафиз, отличающийся особой прочностью и состоящий из компактного вещества с костно-мозговым каналом. По краям от диафиза расположены дистальный и проксимальный метафизы, состоящие из губчатой кости. Метафизарные отделы переходят в эпифизы, которые входят внутрь сустава, границей между ними является суставная капсула, у детей - зона роста.

Кость снаружи покрыта надкостницей или периостом, из полости костномозгового канала выстилается эндостом. Эндост покрывает костные трабекулы губчатой кости. Периост и эндост являются основными источниками сращения костей.

Сращение костей зависит от кровоснабжения кости. Источниками кровоснабжения периоста являются мышцы. В местах прикрепления мышц подходят сосуды, питающие периост. В местах костей, где мало мышц хуже кровоснабжение, что ведет к замедлению сращения.

Источником кровоснабжения эндоста являются а.пи1пс1а, которые питают костный мозг и эндост. При переломах со смещением эта артерия повреждается, и сращение происходит медленнее.

Эпифшарные отделы костей, входящие в сустав имеют ограниченное кровоснабжение за счет сосудов, идущих из метафиза и артерий, питающих капсулу сустава. При повреждении этих сосудов нарушается питание эпифизов, сращение замедляется. Примером является перелом шейки бедра. Единственная артерия, расположенная в центре шейки и головки бедра, повреждается. Вся головка остается без питания и если не произвести операцию с надежной фиксацией костей, сращение не происходит. Такое же односторонее кровоснабжение имеет таранная кость, ладьевидная кость. Нарушение питания ведет к гибели кости - к асептическому некрозу и гибели гиалинового хряща, что влечет за собой боль, потерю функции сустава и инвалидность.

Регенерация костной ткани. Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов.

Заживление костного перелома называется репаративной регенерацией кости. Первичная мозоль состоит из наружного слоя (периостальной мозоли), внутреннего слоя (эндостальной мозоли) и промежуточного слоя (интермедиальной мозоли).

Основные стадии восстановления костной ткани после перелома следующие.

I фаза - образование мезенхимальной ткани.

24

статикодинамическим условиям.

Рис. 29. Стадии регенерации кости.

Процесс восстановления кости после перелома зависит от ряда местных и общих факторов. Среди общих факторов следует отметить: возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функции эндокринной системы, обмена веществ, наличие отягощающих хронических заболеваний (диабет, остеопороз, туберкулез, сифилис, ревматизм и т.д.). К местным факторам относятся: кровоснабжение отломков костей, состояние мягких тканей, окружающих костные отломки, состояние трофической функции нервов, стояние (сопоставление) и стабильность фиксации костных отломков, интерпозиция тканей, инфицированность области перелома, площадь линии перелома и т.д. Внутрисуставные переломы срастаются медленнее за счет вымывания сгустка крови синовиальной жидкостью.

Классификация переломов костей конечностей.

1) Открытые - с нарушением кожного покрова (раной) в области поврежденного костного сегмента. По А.В.Каплану-Марковой выделяются переломы «проникающие», то есть сообщающиеся с раной мягких тканей и «непроникающие» - не сообщающиеся с кожной раной.

По величине раны на коже и степени повреждения мягких тканей можно прогнозировать жизнеспособность конечности. Классификация подразумевает определенные виды того или иного хирургического лечения.

2) Закрытые - не сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов

вобласти поврежденного сегмента. По локализации:

1.Переломы диафиза а) верхняя; б) средняя; в) нижняя трети.

2.Эпиметафизарные а) внесуставные; б) внутрисуставные. По

абдукционный; г) аддукционный; д) торзионный; е) супинационный; ж) пронационный.

Основные клинические симптомы переломов костей конечностей.

Клиническое исследование при переломах дает достаточный комплекс симптомов, позволяющий в большинстве случаев не только распознать перелом, но и получить представление о структуре его.

Клинические признаки переломов делятся на: 1 Достоверные (абсолютные или безусловные); наличие которых позволяет безошибочно диагностировать перелом: а) патологическая подвижность; б) крепитация костных отломков.; в) наличие видимых отломков в ране. 2) Недостоверные (вероятные) признаки могут быть выявлены далеко не при всех переломах. К числу вероятных клинических признаков перелома относятся:

а) отек и кровоизлияние в ткани; • б) деформация на месте перелома; в) локальная болезненность; г) нарушение функции конечности;

д) болезненность при нагрузке по оси конечности.

26

Перечисленные признаки могут быть и при другом виде повреждения и требуют подтверждения специальными исследованиями (рентгенография, КТ).

Диагностика переломов костей конечностей должна складываться из общепринятых компонентов:

а) сбор анамнеза; б) данные клинического исследования;

в) данные рентгенологического исследования.

Необходимо соблюдать правила при рентгенографии костей конечности: а) правильная укладка больной конечности; б) рентгенография не менее, чем в 2-х, а иногда в трех проекциях;

в) рентгенография с захватом ближайшего смежного сустава; г) при показаниях: сравнительная рентгенография, компьютерная

томография, МРТ, денситометрия.

Рис. 31. КТ-диагностика коленного сустава.

кожи, характера перелома, локализации перелома, смещение отломков, наличие осложнений.

Осложнения переломов костей конечностей.

1.Травматический шок (тяжесть шока при переломе зависит от локализации, вида перелома, сопутствующих повреждений, возраста и т.д.).

2.Кровопотеря при переломах костей является обязательным компонентом. Тяжелая кровопотеря зависит от вида, локализации перелома, сопутствующего повреждения крупных сосудов, размозжения мышц.

3.Инфицирование перелома (гнойная, анаэробная инфекции, столбняк).

4.Жировая эмболия. Это редкое, но тяжелое осложнение переломов, преимущественно длинных трубчатых костей. Она развивается в течение нескольких часов или суток с момента перелома в связи с нарушением реологических свойств крови из-за попадания костного жира в поврежденные костные вены и распространения по организму. Клинические признаки жировой эмболии: сильное возбуждение, чувство страха, одышка, давление в груди, дыхание учащено, поверхностно, цианоз, наличие капель жира в моче. Летальность от жировой эмболии достаточно высока. Лечебные мероприятия недостаточно эффективны.

27

симп томами являются склероз смежных концов кости, замыкание костно-мозговых каналов, формирование суставных поверхностей; 3) неправильное сращение, когда заживление произошло с остаточной деформацией; 4) остеомиелит - воспаление кости.

Диагностические ошибки при переломах костей конечностей.

1.Недостаточное клиническое исследование: остаются не осмотренными сопутствующие повреждения связочного аппарата, сосудисто-нервных стволов.

2.Неправильно выполнено рентгеновское исследование:

а) несовпадение рентгеновских снимков с уровнем перелома; б) неправильная укладка и проекция;

в) нечеткость рентгеновского изображения.

3.Нарушение приемов клинического

23