Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ.

Выделяют 3 основных нервных ствола: лучевой, локтевой и срединный. На кисти локтевой и срединный являются смешанными нервами, обеспечивающими три функции: чувствительную (болевая, температурная, тактильная, дискриминационная чувствительность и стереогнозис), трофическую (регуляция обмена веществ в тканях и потоотделение) и двигательную (обеспечение работы мышц). Лучевой нерв на кисти обеспечивает только чувствительную функцию. У каждого нерва есть своя автономная зона иннервации кожи, .по которой судят о повреждении чувствительной части нерва.

Срединный нерв.

Двигательная функция срединного нерва - иннервация мышц тенара, противопоставление 1 пальца всем остальным. При повреждениях срединного нерва наступает атрофия мышц тенара и исчезает возможность щипкового захвата 1 и V пальцами кисти. Нарушения чувствительности в зоне автономной

Рис. 178. Симптомы повреждения срединного нерва:

а) «обезьянья лапа»; б) зоны нарушения чувствительности;

в) I и II пальцы не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак.

иннервации по ладони в области тенара, I - III пальцев и лучевой стороны IV пальца кисти. Появление симптома почтальона.

Локтевой нерв.

Двигательная функция локтевого нерва - иннервация мышц гипотенара, разведение пальцев. При повреждениях наступает атрофия мышц гипотенара и исчезает возможность отведения V пальца кисти. Нарушение чувствительности в зоне автономной иннервации по ладони в области гипотенара, и локтевой стороны IV пальца и V пальца кисти.

Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов сопровождаются гиперкератозом, снижением потоотделения и температуры, наличием трофических длительно незаживающих язв и деформацией ногтевых пластинок в зонах автономной иннервации.

160

Рис.181. Эпиневральпрепятствующем натяжению нерва в течение 4 ный шов нерва. недель. Показано длительное восстановительное

лечение, включающее медикаментозную терапию, ЛФК, грязи, массаж, витаминотерапию, электростимуляцию по методу А.А. Герасимова. По этому методу специальным физиологическим током раздражают спинной мозг и нейроны поврежденного нерва. Стимуляция нервных клеток ускоряет восстановление периферических нервов и качество их восстановления.

Первой восстанавливаются болевая, затем тактильная и температурная чувствительность. Нерв прорастает в дистальном направлении по 1 мм в сутки. Позднее всего восстанавливается двигательная функция нервов.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ.

Переломы костей кисти разнообразны, встречаются наиболее часто из всех переломов костей.

Из костей запястья наиболее часто повреждается ладьевидная кость кисти. Переломы ладьевидной кости нередко заканчиваются несращением из-за высокой мобильности, ограниченного внутрикостного кровотока и субтотального покрытия кости гиалиновым хрящом.

Переломы пястных костей наблюдаются в 30-35 % среди всех повреждений костей кисти. Из костей пястья наиболее часто повреждаются V и 1 пястные кости. Около половины случаев приходится на открытые переломы в сочетании с повреждением сухожилий разгибателей пальцев кисти.

Переломы пястных костей чаще отмечаются при прямом механизме травмы (ушиб, сдавление).

Клиника переломов костей кисти складывается из жалоб, анамнеза, достоверных и вероятных симптомов. Достоверные признаки перелома (патологическая подвижность и крепитация отломков) встречаются в 20-25% случаев. При наличии достоверных и вероятных признаков (отек, боль, гематома, ограничение функции) показана рентгенография поврежденной кисти или пальца в двух проекциях.

161

Рис. 183. Механизм смещения костных отломков проксимальной фаланги и пястной кости: при переломе проксимальной фаланги пальца угол деформации открыт к тылу, что происходит из-за перемещения натяжения к

тылу сухожилий червеобразных и межкостных мышц; при переломах пястных костей характерна деформация под углом, открытым к ладони за счет напряжения межкостных мышц.

Консервативное лечение.

При переломах без смещения проводится лечебная иммобилизация на срок, необходимый для сращения кости.

При переломах со смещением осуществляется обезболивание, закрытая репозиция с последующей иммобилизацией, восстановительное

лечение.

При переломах с не устраненным смещением, при вторичном смещении, при открытых переломах и внутрисуставных

Рис. 185. Остеосинтез переломов костей кисти.

Из оперативных методов используются:

1) Интрамедуллярный - открытый или закрытый остеосинтез фаланг и пястных костей спицами или стержнями;

163

4)Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Илизарова, Обухова, Волкова-Оганесяна);

5)Костная аутопластика при дефектах и несращениях костей.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА.

Патогенез контрактуры до сих пор окончательно не выяснен. Из теорий возникновения контрактур главенствуют: нервно-рефлекторная теория, травматизация кисти как причина дистрофии ладонного апоневроза. КД связывают с шейным остеохондрозом, нарушением функции эндокринных желез, прогрессирующим нарушением периферического кровообращения.

Ладонный апоневроз представляет собой плотную соединительнотканную фасцию треугольной формы, обращенную основанием к пальцам, а вершиной к запястью. Ладонный апоневроз представляет собой сложно построенный каркас, образующий продольный и поперечный своды кисти и предохраняющий анатомические образования от сдавления и смещения при захвате предметов, способствующий лимфатическому и венозному оттоку.

Классификация КД (Волкова А.М., Кузнецова П.Л.):

-по распространенности (ладонно-пальцевая, ладонная, пальцевая);

-по степени сгибательной контрактуры: I - наличие плотных подкожных

Лечение контрактуры Дюпюитрена.

Все применяемые способы симптоматические. Консервативное лечение проводится в I степени КД и направлено на достижение длительной ремиссии путем рассасывания, размягчения рубцово-измененного апоневроза, улучшения периферического кровотока. Оперативное лечение. Показаниями к операции являются: П-Ш степени сгибательной контрактуры пальцев с нарушением

1о4

формы и ограничением функции кисти; рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции.

Противопоказания к оперативному лечению: обострение сопутствующих заболеваний, нарушение психического состояния у лиц пожилого возраста и стойкая декомпенсация периферического кровотока с трофическими расстройствами. Применяются: субтотальная резекция ладонного апоневроза, частичное иссечение ладонного апоневроза, чрезкожное и подкожное рассечение ладонного апоневроза (апоневротомия), дистракция мягких тканей пальцев аппаратами внешней фиксации с последующим субтотальным иссечением ладонного апоневроза.

В послеоперационном периоде проводится реабилитация с использованием ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

1.Анатомо-функциональные особенности кисти и пальцев с позиции хирурга

2.Частота и классификация повреждений кисти

3.Симптомы повреждения сухожилий и нервов на различных уровнях (начиная от нижней трети предплечья до дистальной фаланги)

4.Особенности диагностики повреждений нервов на предплечье и кисти, способы диагностики повреждений сухожилий, нервов, костей

5.Тактика при свежих повреждениях нервов, тактика при застарелых повреждениях нервов на уровне пальцев и кисти

6.Показания, противопоказания к оперативному лечению повреждений сухожилий, нервов, костей

7.Способы оперативного лечения повреждений сухожилий, нервов кисти и пальцев, тактике лечения свежих и застарелых повреждений анатомических структур кисти и пальцев

8.Основные методы консервативного и оперативного лечения переломов костей кисти. Показания, противопоказания к ним

9.Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений сухожилий, нервов, костей кисти и пальцев

10.Патогенез. Классификация и диагностика контрактуры Дюпюитрена

11.Лечение контрактуры Дюпюитрена, виды и выбор операции

Перечень практических навыков:

1.Научиться диагностировать повреждения сухожилий, нервов, костей, контрактуру Дюпюитрена

2.Освоить приемы наложения и снятия гипсовой повязки при повреждениях сухожилий, нервов, костей кисти

3.Научиться проводить анестезию места перелома

4.Научиться проводить транспортную иммобилизацию при повреждениях кисти

165

Список литературы:

1.Ашкенази Хирургия кистевого сустава.-1990.

2.Волкова А.М. Хирургия кисти. Т.1-3.- 1993-1996.

3.Головаха Н.Д. Лечение застарелых повреждений пястных костей, фаланг и суставов пальцев кисти: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Киев, 1986. - 16 с.

4.Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1985, - 192 с.

5.Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. -Спб.: ООО «Интрелайн», 2000.- 112 с.

6.Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д. Хирургия повреждений кисти. -Днепропетровск: Пороги, 1997. -460 с.

7.Кузнецова Н.Л. Комплексное лечение больных с контрактурой Дюпюитрена: Автореф. дис... канд.мед.наук. -Л.,1987, - 13 с.

8.Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., Абельцев В.П. Восстановление формы и функции кисти и пальцев с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации.

-М.: Медицина, 1984. - 95 с.

9.Обухов И.А. Система внешней фиксации в реконструктивно-восстаковительной хирургии кисти: Дис...д-ра.мед.наук. - Екатеринбург, 2002. -398 с.

10.Тяжелков А.П. Реконструктивно-восстановительное лечение сложных пороков развития кисти у детей: Дис.. .д-ра мед.наук. - Иркутстк., 1993. - 460 с.

11.Усольцева Е.В. Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений

кисти.-Л.: Медицина, 1986.-351 с.

Тестовые вопросы для проверки знаний

1. Изолированное сгибание в пястно-фаланговом суставе осуществляется за счет:

а) сухожилия глубокого сгибателя; б) сухожилия поверхностного сгибателя; в) мышц тенара; г) мышц гипотенара;

*д) собственных и червеобразных мышц кисти.

2. Для повреждения лучевого нерва на уровне нижней трети плеча характерно: а) анестезия мизинца и области гипотенара;

*б) нарушение разгибания большого пальца; в) атрофия глубоких межкостных мышц кисти; *г)

нарушение тыльной флексии кисти; д) нарушение сжатия кисти в кулак.

166

3. При контрактуре Дюпюитрена III степени больному молодого возраста выполняют:

а) апоневротомию; *б) субтотальную резекцию ладонного апоневроза;

в) удлинение сухожилия глубокого сгибателя; г) иссечение кольцевидной связки; д) укорочение сухожилия разгибателя.

4. Для повреждения локтевого нерва в нижней трети предплечья характерно: а) нарушение отведения 1 пальца; б) сгибательная контрактура 4-5 пальцев; в) дефицит разгибания пальцев; г) атрофия тенара;

*д) нарушение приведения V пальца.

5. При застарелом повреждении сухожилия сгибателя во 2 зоне повреждения проводят:

а) первичный шов; *б) тендопластику;

в) ранний вторичный шов; г) артрориз смежных суставов;

д) только консервативное лечение.

167

Проф. А.А.Герасимов

Плоскостопие. Статические деформации стопы.

168

ПЛОСКОСТОПИЕ.

Стопа человека выполняет две важные функции: опоры и ходьбы. Эти две функции обеспечиваются сложным строением, где имеются несколько опорных участков и два амортизирующих свода. Благодаря этому стопа является первой системой, сглаживающей толчки и делающей походку плавной без заметных рывков. Как только ослабляется или выпадает один из амортизирующих сводчатых образований стопы, то ударная нагрузка передается выше по

локомоторной системе к позвоночнику

кости стопы в норме

Рис. 187. Нормальная стопа

вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы. Наиболее часто встречается продольное плоскостопие, развивающееся вследствие перегрузок. При этом теряется амортизационная функция стопы. Эта функция важна человеку для легкости и эластичности походки, сглаживая жесткие толчки о землю. Частота продольного плоскостопия выявлена у 30% населения.

169