Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

Рис.54. Репозиция перелома боковыми вправляющими петлями

39

Подбор грузов. Величина грузов зависит от сломанного костного сегмента и силы мышц. И тем не менее существует примерная схема расчета грузов: для бедра груз составляет 15% веса тела, для голени - 10%. Вытяжение осуществляют под контролем измерения абсолютной длины сегмента (сантиметром). Когда длина сегмента восстановлена, производят рентгеновский снимок на скелетном вытяжении переносным аппаратом. По снимку определяют степень бокового смещения отломков.

После этого дальнейшая репозиция проводится смещением отломков по ширине боковыми вправляющими петлями, устраняются также угловые смещения. Ротационных смещений ликвидируются - деротационной петлей с небольшим грузом. Эти мероприятия позволяют полностью устранить все виды смещения. Желательный срок репозиции 3-4 дня.

С этого момента скелетное вытяжение осуществляет функцию фиксации до срока образования первичной мягкой костной мозоли (3-4 недели).

3.Фиксация костных отломков после постепенной репозиции проводится постоянным вытяжением. Для этого величина груза уменьшается на 1-2 кг, груз препятствует как перерастяжениго, так и вторичному смещению и удерживает костные отломки в правильном положении до момента образования мягкой костной мозоли (4 недели).

4.Этап фиксации перелома гипсовой повязкой. Не снимая скелетного вытяжения на конечность накладывается циркулярная гипсовая повязка. После застывания повязки спица удаляется. Конечность фиксируют гипсовой повязкой на срок окончательного сращения перелома. Такое многоэтапное лечение обусловлено экономией койко-дня, стремлением больного самостоятельно передвигаться и освободиться от вынужденного длительного пребывания в постели, полезностью осевой нагрузки при переломах длинных трубчатых костей, способствующей уплотнению контакта костных отломков и ускорению сращения.

Сроки сращения костных отломков индивидуальны. Признаком начинающегося сращения является отсутствие патологической подвижности, муфтообразное утолщение на месте перелома (костная мозоль), исчезновение отека тканей, боли и появление у больного ощущения «цельности кости».

5.Восстановление функции смежных суставов и мышц конечности проводится общепринятыми реабилитационными мероприятиями, начиная с первых дней.

Ошибки и осложнения при консервативных методах лечения переломов костей конечностей.

1.Сдавление тканей, ишемия в гипсовых повязках.

2.Пролежни от вдавлений гипса.

3.Нагноения в области введения спиц и клемм (флегмоны, локальный остеомиелит).

4.Перерастяжение и возникновение рубцового диастаза между костными отломками.

5.Атрофия мышц конечностей от длительного бездействия. б.Контрактура суставов от длительной фиксации.

40

7.Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы при недостаточной фиксации по качеству и времени.

8.Ангиотрофоневропатия (синдром Зудека) - страдает трофическая функция с выраженным остеопорозом костей и болевым синдромом в конечности.

Фиксировать суставы желательно в функционально выгодном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтральное положение стопы (90°).

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты.

1.Показания, противопоказания к консервативному лечению переломов костей конечностей, выбор способа в зависимости от перелома, возраста больного.

2.Способы консервативного лечения переломов костей конечностей (фиксационный, тракционный).

3.Как проводится фиксационный способ лечения переломов костей

конечностей?

а) обезболивание; б) правила репозиции; в) правила фиксации; д) сроки фиксации, критерии сращения перелома.

4.Как проводится тракционный способ лечения переломов костей конечностей?

а) этапы; б) обезболивание; в) методика проведения; г) оснащение; д) сроки репозиции; е) сроки фиксации гипсовой повязкой.

5.Ошибки и осложнения консервативных способов лечения переломов костей конечностей?

Перечень практических навыков.

1.Участие в наложении скелетного вытяжения.

2.Производство местной анестезии перелома.

3.Участие в закрытой репозиции перелома и наложении гипсовых повязок.

4.Наложить гипсовую повязку лонгетного типа, видеть (участвовать) в репозиции перелома луча в типичном месте.

41

Список литературы:

1.Котельников ГЛ., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил.

2.Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556.

3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997.

-с.610.

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1.При переломе голени спицу для вытяжения проводят через: а) мыщелки бедра

*б) пяточную кость

в) бугристость б/берцовой кости г) локтевой отросток д) таранную кость

2.Репозиция при переломе лучевой кости по Колесу: а) тракция, лучевое отведение, ладонная флексия б) тракция, супинация, локтевое приведение в) тракция по длине в прямом приведении

*г) тракция, сгибание, локтевое приведение д) тракция, разгибание, локтевое приведение

3.Местное обезболивание перелома луча включает: а) проводниковая анестезия плечевого сплетения б) общее обезболивание в) обезболивание по Оберет-Лукашевичу

г) инфильтрация тканей новокаином в месте перелома

*д) введение новокаина в место перелома

4.Репозиция адцукционного (приводящего) перелома

хирургической шейки плеча:

а) тракция по длине в среднефизиологическом положении б) тракция и фиксация в положении приведения

* в) тракция и фиксация в положении отведения г) сопоставляем отломки путем давления на проксимальный отломок

д) репозиция постепенная путем отвисания плеча на косыыочной повязке

5.На скелетном вытяжении предпочтительнее лечить: а) поперечный характер перелома

*б) винтообразный перелом в) отрывной перелом г) открытый перелом

д) перелом шейки бедра

42

Глава 4 Проф.

И.А.Обухов

Оперативное лечение переломов костей конечностей

И.Шультес. «Кровавая репозиция переломов». 1865 г. Нью-Йорк.

43

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.

По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.

Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.

Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операций по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:

1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации

44

отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.

2. ОСТЕОСИНТЕЗ - оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции - устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.

В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:

-правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей

-прочную (стабильную) фиксацию отломков

-создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.

Современные требования к остеосинтезу.

1)малотравматичность операции;

2)стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;

3)ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;

4)сокращение срока нетрудоспособности. При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается

функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум - возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.

Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:

1.Погружной металлоостеосинтез;

2.Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;

3.Костная пластика.

1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.

Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.

Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии

45

отломков (динамический компрессирующий винт ОН8 при переломах вертельной зоны бедра).

Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.

Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению

ккостно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.

1.1.Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.

Рис. 55. Остеосинтез правой ключицы стержнем с рассверливанием костномозгового канала.

46

Рис. 56. Остеосинтез переломов плеча, голени и бедра стержнями с блокированием.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной нагрузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости - эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.

1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие и динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемои зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.

Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения

надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.

1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.

47

Рис. 59. Виды погружного остеосинтеза У - образного перелома мыщелков плеча пластиной, спицами, винтами.

1.4.Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация - соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация - способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.

1.5.Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

1.6.Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.

48