Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

ПРОФ. И.А.ОБУХОВ

ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ.

В структуре всей детской ортопедической патологии врожденная косолапость занимает второе место после врожденного вывиха бедра и составляет 35,8%. У мальчиков встречается вдвое чаще, чем у девочек. Косолапость - врожденная контрактура суставов стопы, имеющая три элемента деформации: 1) подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус); 2) опущением наружного края стопы (супинацией); 3) приведением переднего отдела ее (аддукцией). Характерное положение стопы при врожденной косолапости дополняется ротацией голени (кнаружи или кнутри), поперечным перегибом подошвы с образованием поперечной борозды (так называемой борозды Адамса) и варусной деформацией пальцев стопы.

Врожденная косолапость подразделяется на две клинические формы: типичную форму (около 80%) и нетипичную форму (около 20%). Типичные формы подразделяются на 1) легкую форму - деформации, при которой возможны движения в голеностопном суставе и ее удается без особого насилия исправить; 2) форма средней тяжести - деформацию (мягкотканная, связочная), при которой движения ограничены, при попытке корригировать ее ощущается пружинистая податливость, а за ней следует предел выпрямления; 3) тяжелую форму - деформация, при попытке корригировать которую движения невозможны из-за резких изменений в суставах стопы и ощущения наличия прочного упора, препятствующего выпрямлению.

Рис. 141. Клинические симптомы врожденной косолапости.

К нетипичным формам относится косолапость на почве сложных аномалий развития артрогриппоза, амниотических перетяжек. Деформация определяется сразу после рождения ребенка.

Лечение врожденной косолапости.

Консервативные методы лечения должны начинаться с 10-12 дня после рождения. В раннем возрасте все кости состоят из хряща, имюют только ядра окостенения и весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа

120

легко корригируется. При легких формах врожденной косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами по Финку-Эттингенну, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками, которые периодически меняют в течение 5-6 месяцев. Стопа выводится в правильное положение и фиксируется в нем. Коррекция положения стопы бинтованием применяется до 2-3 месячного возраста ребенка. В перерывах между наложением бинтов при легкой форме проводят корригирующую гимнастику и массаж стопы и голени.

В настоящее время в практике детских ортопедов широкое распространение получил метод раннего функционального лечения врожденной косолапости. Сущность его заключается в направленном функциональном воздействии на определенные мышечные группы для коррекции деформации в этапной гипсовой повязке и применение этапных туторов из полимерных материалов (чаще из поливика), фиксирующих стопу и позволяющих включить в комплекс лечебных мероприятий физиотерапию, ЛФК, ванны и массаж.

7

Рис. 142. Консервативное лечение косолапости: а - ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б) фиксация результатов коррекции с помощью бинтования; в) шина из полиэтилена, применяемая при лечении врожденной косолапости.

Для направленного воздействия на определенные группы мышц под повязкой оставляется свободной пространство для движения стопой в сторону коррекции деформации и вместе с тем делается препятствие для движения стопой в сторону деформации. Гипсовые повязки накладываются на срок от 5 дней до 28 дней в зависимости от возраста ребенка, за это время связочно-мышечная контрактура ослабевает связки растягиваются и стопа без боли поддается еще некоторой коррекции.

Лечебные мероприятия не ограничиваются только полным устранением компонентов врожденной косолапости. Последующее лечение должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания результатов коррекции и на профилактику рецидивов деформации. Физиотерапевтическое лечение включает: аппликации озокерита, парафина, электростимуляцию мышц

121

и пронаторов стоп, иглорефлексотерапию для стимуляции двигательных центров, общие и местные ванны. Большое значение придается ЛФК, пассивной и активной гимнастике, массажу, применению гипсовых туторов или шин из поливика, деротационных повязок. Лечение считается законченным, если устранена деформация и ребенок активно удерживает стопу в правильном положении по отношению к голени. По данным Т.С. Зацепина, при проведении настойчивого консервативного лечения в 82% случаев удается полностью устранить деформацию к концу первого года жизни ребенка.

Хирургическое лечение косолапости является вынужденным методом лечения врожденной косолапости и проводится в возрасте старше 1 года. В настоящее время используются 3 направления в хирургическом лечении косолапости: 1) операции на сухожильно-связочном аппарате; 2) различного рода резекции костей стопы; 3) устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Из вмешательств на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция Зацепина, сущность которой заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между болынеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью.

Рис. 143. Операция по Зацепину при врожденной косолапости: а) оперативные доступы; б) обнажение внутренней лодыжки, рассечение дельтовидной связки и сухожилия задней болыпеберцовой мышцы пересечение прикрепляющихся к ней связок; в) удлинение ахиллова сухожилия.

После этого стопа сразу же устанавливается в правильном положении и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой способствует перестройке стопы и созданию правильной ее

!22

формы. После операции ребенок должен пребывать в гипсовой повязке в течение 6-8 месяцев, чтобы дать возможность трансформации костей стопы в процессе их развития.

Если деформация стопы не устранена до 12 лет, то проводят операции на костях. Следует упомянуть клиновидную и серповидную резекцию стопы, тройной подтаранный артродез.

Клиновидная или серповидная резекция по Куслику предполагает иссечение части костей в области клиновидных костей, с основанием, обращенным кпереди и кнаружи. После заживления ран накладывается гипсовая повязка на срок 4 месяца, а затем пластиковая шина еще на 6-8 месяцев (для полной перестройки костей стопы). Грубая резекция костей приводит к укорочению стопы и нарушению ее формы и функции.

В настоящее время в исправлении запущенных форм косолапости используются дистракционные аппараты внешней фиксации. Конструкции аппаратов внешней фиксации позволяют устранить все компоненты косолапости.

Рис. 146. Схема коррекции врожденной косолапости с помощью аппарата Илизарова.

123

Диспансерное наблюдение производится в течение трех-пяти лет. Оптимальным вариантом является долечивание ребенка в условиях специализированного детского сада.

ПРОФ. И.А.ОБУХОВ

ВРОЖДЕННАЯ КРИВОШЕЯ.

По частоте занимает 3 место среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, преимущественно у девочек и чаще имеет правостороннюю локализацию.

Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. В настоящее время считают, что кривошея - результат врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода. Степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной. Ведущим элементом патогенеза является патологическое изменение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящей к ее фиброзному перерождению.

Клиника.

Перерожденная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны. Укорочение мышцы приводит к наклону головы в пораженную сторону и одновременному повороту ее в противоположную сторону. Так формируется основной симптом заболевания -

К 3-6 годам несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к ее существенному укорочению. Это вызывает заметную асимметрию лицевого скелета (нижней челюсти на стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается). Шейный отдел позвоночника тоже изменен: дугообразный сколиоз шейного и верхне-грудного отделов, наклон и поворот головы в сочленениях С1 - Сн.

Лечение врожденной кривошеи.

Консервативное лечение позволяет излечить до 80% больных с врожденной мышечной кривошеей, если оно начато с первых дней рождения. Эффективность консервативного лечения непосредственно зависит от ранней диагностики (на 2-й неделе жизни).

Комплекс процедур включает: корригирующую укладку, ЛФК, массаж, физиотерапию.

Корригирующая укладка - ребенка необходимо укладывать здоровой стороной к стенке, так, чтобы все интересные предметы он мог увидеть, повернув голову в сторону пораженной мышцы. Ребенок, разглядывая игрушки, активно растягивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Положение коррекции удерживается ватно-марлевыми подушечками или воротником Шанца.

Эти способы эффективны до 3 месяцев.

Физические упражнения носят полностью пассивный характер, и в возрасте более 3 месяцев - активная гимнастика на поворот головы самим ребенком с помощью различных раздражителей (голос матери, игрушки и пр.).

Важное место в комплексе ранних консервативных мер занимает массаж. Рекомендуется применение легких расслабляющих приемов на пораженной мышце и энергичные формы массажа на здоровой половине шеи (3-4 раза в день по 5-10 минут). Физиотерапевтические методы воздействия включают тепловые процедуры: солюкс, парафиновые аппликации, электрофорез иодида калия.

Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.

Хирургическое лечение также направлено на устранение основного звена заболевания - укорочения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы остановить развитие всей цепи вторичных деформаций. Оптимальный возраст для хирургических вмешательств ограничен периодом от 1 до 3 лет.

Решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.

120

Все оперативные вмешательства делятся на 2 группы.

В первую группу входят методы, при которых цель операции

достигается нарушением непрерывности пораженной мышцы путем открытого рассечения нижнего конца грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Однако простое

рассечение ножек этой мышцы дает большое количество рецидивов вследствие соедин ительно-тканного восстановления непрерывности

оперированной мышцы. Поэтому операцию дополняют не только рассечением, но и резекцией части этой мышцы, а также рассечением напряженного специального влагалища мышцы (переднего и заднего листка фасции.

Вторую группу составляют операции миопластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Посредством этой операции мышца удлиняется, и вместе с тем функция ее сохраняется. В послеоперационном периоде проводится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжают в течение 5-6 недель, затем до 6 месяцев больной носит головодержатель из полиэтилена или другой конструкции Регулярно проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный, при позднем обращении и наличии деформации лицевого скелета эффективность лечения низка.

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

1.Клиника, диагностика и рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра до года и после года.

2.Клиника и рентгенодиагностика дисплазии тазобедренного сустава.

3. Консервативное лечение дисплазии сустава и врожденного вывиха бедра до 1 года.Оперативное лечение врожденного вывиха бедра.

4.Клиника и лечение врожденной косолапости в возрасте до 1 года.

5.Оперативное лечение врожденной косолапости.

6.Диагностика различных форм кривошеи.

7.Консервативное и оперативное лечение кривошеи.

:26

Тестовые вопросы для проверки знаний:

1 .К клиническим симптомам врожденного вывиха бедра у больных после года относятся:

а) относительное удлинение конечности; б) внутренняя ротация бедра; в) шаркающая походка;

*г) положительный симптом Тренделенбурга; д) ограничение приведения бедра.

2. Клиническими симптомами косолапости у детей до года являются: а) приведение стопы, супинация стопы, тыльная флекция; б)отведение стопы, пронация стопы, ротация голени;

*в) приведение стопы, супинация, эквинус; г) атрофия мышц голени, тыльная флексия стопы; д) подошвенное сгибание, пронация стопы.

3.К методам лечения спастических параличей относятся: *а) резекция запирательного нерва;

б) электростимуляция мышц сгибателей; в) рассечение связок суставов; г) эндопротезирование сустава;

д) артродез тазобедренного сустава.

4.Основной причиной развития врожденной кривошеи является:

а) воспаление позвоночника; *б) укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

в) наличие рубцов на шее из-за родовой травмы; г) наличие шейных ребер; д) аномалия развития дисков шейных позвонков.

5. В оперативном лечении спастических параличей используют:

а) эндопротезирование суставов пораженной конечности; *б) миотомию наиболее пораженных мышц;

в) дистракционный остеосинтез костей пораженных сегментов; г) ламинэктомию с резекцией спинного мозга; д) трансплантацию мышц для усиления их функции.

127

ПРОФ. А.А.ГЕРАСИМОВ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ.

Характеристика болезни.

Остеохондропатия представляет собой асептический некроз метаэпифизарных отделов трубчатых костей и апофизов коротких костей. Причиной возникновения участков некроза кости считается нарушение кровоснабжения, при котором происходят микропереломы в губчатой кости, подвергающиеся в последующем репаративному восстановлению.

Развивается болезнь медленно и незаметно.

По локализации развития остеохондропатии выделяют 4 группы; 1 группа. Остеохондропатии эпифизарных отделов трубчатых костей:

а) головки бедренной кости - болезнь Пертеса (Легга-Кальве-Пертеса); б) головок 2-3 плюсневых костей - болезнь Келера-2.

2группа. Остеохондропатии коротких губчатых костей: а) ладьевидной кости стопы - болезнь Келера-1; б) полу лунной кости кисти - болезнь Кинбека; в) тела позвонка - болезнь Кальве.

3группа. Остеохондропатии апофизов: а) бугристости болыыеберцовой кости - болезнь Осгуда-Шлаттера; б) апофизов позвонков - юношеский кифоз; в) бугра пяточной кости.

4группа. Остеохондропатии суставных поверхностей - болезнь Кѐнига.

Остеохондропатия головки бедренной кости - болезнь Пертеса.

Это довольно частое и грозное по последствиям заболевание. Частота этого заболевания составляет 1,3% от всех ортопедических заболеваний у детей. Возраст больных колеблется от 4 до 13 лет, часто страдают мальчики. Возможны как односторонние, так и двусторонние поражения головок бедренных костей.

Причины возникновения некроза головки бедренной кости пока неизвестны, но предположения о причастности травмы или обменно-гормональных нарушений сохраняются. Имеет место инфекционная и наследственная теории. Патогенетические представления обоснованы гистологическим исследованием биопсийного материала, в котором выявлен некроз костного мозга в субхондральных зонах и участки детрита в эпифизарном хряще. Костные балки эпифиза некротизированы и размягчены и напоминают губку. Таким образом, остеохондропатия тазобедренного сустава носит характер глубокой дистрофии с некрозом губчатой кости и хряща, особенно в зоне эпифизарного окостенения с некрозом костного мозга.

Этиология — травма головки бедренной кости и нарушение ее кровоснабжения. В результате у болезни выделяют стадии течения: асептический некроз, стадия переломов, стадия рассасывания, репаративная стадия, стадия вторичных нарушений.

128

Клиника. Болезнь Пертеса в начальных стадиях слабо проявляется, в результате - поздняя диагностика. Ранними признаками болезни являются боль и хромота, атрофия мышц ягодичной области. Нередко возникает чувство стягивания в области большого вертела и определяется плотный отек.

Рис. 149. Стадии развития болезни Пертеса.

Локализация боли непостоянна. Может быть в тазобедренном, коленном суставах или по всей ноге. Возникает ограничение отведения бедра (разведение бедер).

Хромота возникает на стороне поражения в результате болей, а также контрактуры в тазобедренном суставе из-за нарушения конгруэнтности головки бедра. Наблюдается всѐ больше и больше усталость ноги, иногда отмеченная симптоматика связывается с травмой тазобедренного сустава. При выраженной деформации головки может быть положительным симптом Тренделенбурга. Диагностировать заболевание в ранней стадии трудно. Для постановки диагноза важна рентгенография тазобедренных суставов. Изменение структуры головки бедра на рентгенограмме зависит от стадии заболевания.

Заболевание проходит следующие стадии.

I стадия — некроза кости. Рентгенологически проявляется остеопорозом

исубхондральным асептическим некрозом головки.

II стадия — деформации или сплющивания головки в результате ее перелома от сдавления или значительной нагрузки на сустав.

III стадия — фрагментации с остеопорозом — рассасывание некротически измененных и сдавленных костных балок головки.

IV стадия — остеосклероза или восстановления, — при правильном и своевременном лечении сплющенная головка восстанавливается, но снижается ее высота.

V стадия — деформирующего артроза, с проявлением выраженной деформации головки бедренной кости и нарушением ее функции — наблюдается при отсутствии лечения или недостаточности его. При раннем лечении деформации сустава нет.

Лечение болезни длительное и многоэтапное. Оно направлено на улучшение и восстановление кровообращения тазобедренного сустава,

стимулирование регенерации в зоне некроза кости, нормализацию структуры

129