Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

9) Наиболее тяжелое изменение стопы называются «плосковальгусной стопой»: свод резко уплощен до III степени, боль появляется очень быстро при ходьбе из-за натяжения связок, пяточная кость резко отклоняется кнаружи, передний отдел стопы отводится кнаружи.

Дополнительные объективные методы.

1. Плантография - отпечатки стоп для определения выраженности плоскостопия. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 - норма; от 1 до 2 - уплощение свода; больше 2 - плоскостопие).

2. На боковой рентгенограмме о-состоянии продольного свода можно судить по углу, образованному линией, касательной к нижней поверхности пяточной кости и к I плюсневой кости. В норме угол равен 125-130°, при I степени он увеличивается до 140°, при II степени - до 160°, при III степени - более 160° (И.Л.Крупко). Есть метод оценки по Ф.Р.Богданову и другие.

по Ф.Р.Богданову N=95" по И.Л.Крупко N=120-130" Рис. 192. Угол стопы.

ЛЕЧЕНИЕ.

В начальных стадиях продольного плоскостопия проводится консервативное лечение, направленное на восстановление функции мышц голени, подтягивающих вверх свод стопы. Они полезны всем и включают следующие элементы.

1.Проведение теплых ванн для стопы и голени для улучшения кровообращения.

2.Массаж мышц, тренировка мышц, ЛФК (спец.комплекс), направленный на тренировку мышц голени, поддерживающих свод стопы.

3.При I стадии назначают стельки-супинаторы и ортопедическую обувь при II стадии.

4.При II стадии назначают ортопедическую обувь.

171

моментом развития деформации и наружного отклонения I пальца (На11их уа1§из) и молоткообразной деформации II пальца.

Причины поперечного плоскостопия делят на внутренние и внешние. Внутренние заключаются в наследственной слабости связочного аппарата

стопы, приобретающая «семейные формы» стопы. Внешние причины, способствующие развитию поперечного плоскостопия относятся перегрузки, связанные с ношением тяжести, занятием спортом и особенно ношением нерациональной обуви.

Патогенез.

I звено патогенеза плоскостопия заключается в распластывании или расхождении в стороны костей переднего отдела стопы. Чаще расходится I плюсневой промежуток, реже V плюсневая кость, совсем редко расходятся все плюсневые кости в виде веера. При этом исчезает свод стопы, нагрузка перераспределяется на II и III плюсневые кости, их головки начинают болеть, возникает артроз этих суставов. На подошвенной поверхности образуются омозолелости, так называемые натоптыши.

Рис. 196. Нагрузка на стопу.

Вторым звеном патогенеза является подвывих и вывих сесамовидной кости и I плюсневой кости. Сесамовидная кость смещается латерально в межплюсневый промежуток. Далее отклоняется кнаружи 1 палец стопы и ротируется внутрь. Такая деформация называется На11их уа!§из. Отклонение I пальца кнаружи усиливается при ношении обуви с узким носком. Постоянное давление обуви на головку кости вызывает раздражение мягких тканей и костное разрастание (экзостоз) головки с внутренней стороны. В народе

называют «косточкой». В суставе возникает артроз, который мешает перекату стопы и вызывает боль.

Третье звено патогенеза.

Прогрессирующее вальгусное отклонение I пальца приводит к вытеснению II и III пальцев в узкой обуви. Происходит сгибание этих пальцев в проксимальном суставе и сгибание в плюснефаланги-

Рис. 197. Деформация пальцев стопы

173

молоткообразной деформацией. Деформации способствует стойкое сокращение сгибателей и разгибателей мышц П-Ш пальцев. Постепенно формируется подвывих и стойкая артрогенная контрактура пальцев.

Поперечное плоскостопие может встречаться у мужчин и женщин, но женщины страдают и обращаются к врачу в 10-20 раз чаще. Почему?

Все указанные звенья патогенеза возникают раньше и протекают быстрее у лиц, носящих обувь на высоком каблуке.

СТОПА И ОБУВЬ.

У нормального человека основная тяжесть тела (2/3) передается на задний отдел стопы, т.е. на пяточную область. На передний же отдел падает 30-40% нагрузки веса тела.

При хождении на высоких каблуках большая часть веса передается на передний отдел стопы. При высоте каблука 10 см нагрузка на передний отдел будет 90% веса тела. Мышечно-связочный аппарат переутомляется и происходит расхождение плюсневых костей. С течением лет положение фиксируется, формируется поперечное плоскостопие. Изменения формы, потеря эластичности и пружинистости стопы создают трудности при ходьбе и работе. Поперечное плоскостопие выявлено у 55% женщин.

Модельная обувь, кроме высокого каблука часто имеет узкий носок и стопа скатывается в переднюю зауженную часть модельной обуви. Пальцы принимают форму туфля и деформируются. С течением лет эти искривления пальцев фиксируются, возникают конфликтные места трения об обувь и формируются На11их уа1§из и молоткообразная деформация. Все это следствие ношения узкой обуви на высоком каблуке. Деформации вариабельны и склонны к прогрессированию.

Клиника поперечного плоскостопия.

При опущении головок И-Ш плюсневых костей увеличивается давление костей на мягкие Тани, истончается слой жировой клетчатки. В других

областях (на пятках) клетчатка

обладает

|

амортизационн

ыми свойствами, а здесь она истончается.

Симптомы:

деформация большого пальца

174

7.Боль при воспалении слизистой сумки и пальцевого нерва при трении экзостоза об обувь.

8.При молоткообразной деформации трение выступающих головок приводит к

новым омозолелостям.

9. Нарушен ие правильн ой нагрузки при ходьбе вовлекае т в процесс

коленные суставы, возникает остеоартроз, а затем переходит на позвоночник.

10.Труден подбор обуви. Постепенно ходьба на высоких каблуках становится

4.Подвывих сесамовидной кости.

5.Артроз плюсне-фалангового сустава.

Рис. 201. Классификация НаНих уа1§из.

175

При молоткообразном пальце чаще применяют операцию Романа -резекция головки основной фаланги пальца, а также 2-образное удлинение сухожилия разгибателя.

ПРОФИЛАКТИКА ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ.

Основная причина перегрузок стоп у женщин кроется в неправильном выборе обуви и еѐ ношении. Обувь должна соответствовать форме стопы, не вызывать давления и быть элегантной.

Рекомендации к выбору обуви. Во время нагрузки. стопа может удлиниться до 1,5 см и на столько же расшириться. Высота свода может уменьшиться в пределах 1,3 см. поэтому необходимо иметь припуск к длине следа обуви, иначе нога утомляется при ходьбе. Гнущаяся подошва создает возможность свободного переката. Требованиям переката стопы не удовлетворяет обувь на высоком каблуке.

Вопросы о рациональной обуви во все времена сталкиваются с вопросами моды. Периодически появляющаяся мода - узкие, длинные носки ботинок и неоставляемая мода на высокие каблуки женской обуви является темой бесконечных дискуссий на протяжении двух веков.

Высота каблука считается оптимальной у мужчин 2-3 см, для женщин 2,5 - 4 см. Каблуки выше данных размеров ведут к перегрузке стопы, ее распластыванию и развитию поперечного плоскостопия за счет соскальзывания в переднюю, всегда зауженную часть. Высокие каблуки ведут к усиленной нагрузке икроножных мышц, изменению биомеханики суставов и позвоночника. Адаптацию всех этих звеньев костно-мышечного аппарата можно наблюдать на девушках, впервые надевших каблуки. Первое время они ходят на «полусогнутых», через 3-4 мес. меняется угол наклона таза, увеличивается поясничный лордоз и походка близка к нормальной.

Узкие носки туфель деформируют стопы, поэтому при выборе обуви надо

зауженным носком. При египетской стопе модельную обувь носить не желательно. Неандертальский вариант также не удобен для модельной обуви.

Вторым важным моментом профилактики является оптимальное время ношения такой обуви. Обувь свыше 7 см способствует быстрому возникновению деформаций. Это происходит в среднем через 15 лет с начала носки такой обуви. Ношение обуви должно подчиняться принципу: чем выше каблук, тем меньше должно быть время пребывания в такой обуви. При 7 см -время не должно превышать 4-5 часов в день, при 10 см - не более 3-х часов с перерывами. Это не ухудшит ваши стопы.

Носить обувь на-каблуках рекомендуется после 16 лет. При врожденной предрасположенности к плоскостопию и начальных симптомах нужно носить супинаторы.

Список литературы:

3.Корнилов В.Н.Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. В 4-т. Т.2.: Травмы и заболевания нижней конечности/ Под ред. Н.В. Корнилова.- СПб.: Гиппократ, 2005.-896с.

4.Казарезов М.В. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. Новосибирск. - 2004.- 287 с.

5.Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей /И.А.Мовшович. -3-е изд. -М.:Мед.информ.агенство. 2006.-448с.

6.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М.: Медицина,

1997.-610 с.

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1.Клинические симптомы продольного плоскостопия: а) приведение стоп кнутри; б) натоптыши на пятке;

в) расширение переднего отдела стопы;

*г) пронация пяточной кости; д) боли в передних отделах стопы.

2.Лечение при продольном плоскостопии: а) тренировка икроножных мышц; б) операция Шеде-Брандеса;

в) ношение шин, отводящих I палец; г) ношение обуви на высоком каблуке;

*д) тренировка мышц, поддерживающих свод стопы.

Г78

3.На11их уа1§из всегда сочетается с : а) пяточной шпорой;

*б) поперечным плоскостопием; в) продольным плоскостопием:

г) болезнь Келера (II плюсневой кости); д) плосковальгусной стопой.

4.При операции Шеде-Брандеса делают:

а) устраняют молоткообразную деформацию пальца; б) резекция головки I плюсневой кости;

*в) резекция основания основной фаланги и экзостоза I пальца; г) перемещают сухожилия разгибателя I пальца;

д) стягивают плюсневые кости лавсановой лентой.

5.Профилактика поперечного плоскостопия: а) носить широкую обувь; б) не носить обувь с узкими носками; в) не носить тяжестей;

*г) ограничивать ношение высоких каблуков; д) использовать в обуви эластичную стельку.

;70