Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

Тестовые вопросы для проверки знаний.

Источники репаративной регенерации: а) рядом расположенные мышцы;

*б) надкостница; в) сосуды конечности;

г) субхондральный слой кости; д) фасции в местах прикрепления.

2.Избыток костной мозоли разрушается: а) остеобластами; б) стволовыми клетками; в) ретикулоцитами; г) остеоцитами;

*д) остеокластами.

3.Классификация открытых переломов предусматривает: а) размер раны и характер перелома; б) уровень перелома и характер перелома;

*в) размер раны и степень повреждения мягких тканей; г) размер раны и вид оперативного лечения; д) размер раны и механизм травмы.

4.Достоверным симптомом перелома является: а) относительное укорочение; б) абсолютное укорочение;

*в) крепитация отломков;

г) боль при осевой нагрузке; д) деформация оси.

5.Ранние осложнения переломов костей: а) анаэробная инфекция; б) ложный сустав; в) неправильное сращение; г) остеомиелит;

*д) жировая эмболия.

1.Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском,- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил.

2.Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556.

3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997.

-с.610.

29

Глава 3 Проф.

А.А.Герасимов

Консервативное лечение переломов костей конечностей

Ф. Росси. 1540 г. «Перевод трудов Гиппократа». Париж.

30

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются последовательные мероприятия: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы конечности (репозиция); 4) сращение перелома; 5) восстановление функции конечности и трудоспособности больного. При множественных переломах начать профилактику и борьбу с шоком всеми известными средствами.

Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. В случае достоверного распознавания повреждения магистрального сосуда показана экстренная операция - ревизия сосуда с восстановлением или перевязкой его с одновременной фиксацией перелома. В остальных случаях по выведении больного из шока избирается один из методов консервативного лечения. Идеалом явилось бы одновременное совмещение процессов восстановления формы и функции, что отражало бы направленность современных принципов лечения переломов.

Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев, консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о показаниях к оперативному лечению.

Существуют три основных периода в лечении переломов костей конечностей: 1) период репозиции (вправление отломков); 2) период фиксации (на период сращения кости); 3) период реабилитации (восстановление функции конечности). Современным требованием медицины является совмещение этих периодов для сокращения сроков лечения, так как сращение костей является очень продолжительным для больного.

Консервативное лечение является основным при лечении переломов, большинство больных лечится этими методами. Однако, последние годы все шире используют оперативные методы, которые стали менее травматичными. При этом проводят операции остеосинтеза костей с использованием стабильных металлических конструкций или аппаратов внешней фиксации. В

Рис, 34. Виды смещения отломков: а - по длине; б- по ширине; в - вколоченный перелом; г - под углом; д - ротационные

31

2)тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения;

3)тракционно-фиксационный.

ФИКСАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Способ состоит из нескольких последовательных периодов.

1. Обезболивание. Может быть местным - в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки -невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, масочный наркоз (комбинированный).

Рис.35. Два противопо ложнонаправленных механизма репозиции при переломе

шейки плеча

Рис. 36. Варианты перелома дистального эпиметафиза плечевой кости (учитывать при репозиции перелома)

32

2. Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-, двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых повторных манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи известных аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполняется руками и тогда называется ручной репозицией. Репозиция является сложной манипуляцией. Во все времена она приравнивалась к высокому уровню мастерства и мануальных способностей.

Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть непоказанной в следующих случаях:

а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке;

б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (эпидермальные пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отек конечности);

в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д.

Все способы репозиции проводятся с учетом механизма травмы, тяги мышц

имеханизма смещения отломков и многих других моментов. Существуют два «золотых» правила репозиции. 1. Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов

исиннергистов 2. Дистальныи отломок всегда вправляют по проксимальному, но не наоборот!

Приводим несколько типичных примеров:

а) абдукционный (отводящий) перелом плеча - репозицию производят путем приведения дистального отломка кнутри; аддукциопный (приводящий) перелом плечеой кости - репозицию проводят путем отведения дистального отломка кнаружи;

б) сгибательный чрезмыщелковый перелом плеча (при падении на локоть) - репозицию проводят путем тракции и разгибания в локтевом суставе; разгибательный такой же перелом (при падении с упором на кисть) - репозицию проводят путем тракции и сгибания в суставе;

в) переломы костей предплечья репонируют с учетом тяги мышц пронаторов и супинаторов; при переломах в проксимальном отделе создают положении супинации, переломы в дистальных отделах репонируют в положении пронации, в средних отделах - в положении в среднем между пронацией и супинацией;

г) переломы в верхней трети бедра принимают форму галифеобразной деформации, дистальныи отломок максимально отводят и сгибают в соответствии с осью проксимального конца; при переломах в средней трети бедра проксимальный отломок находится в положении отведения в меньшей степени (частично уравновешены отводящие и приводящие мышцы),

а

проксимального. Репозицию переломов бедра обычно проводят на скелетном вытяжении.

Рис. 37. Смещение отломков бедра при переломах на разных уровнях (учитывать при репозиции)

Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей. В этом случае производят открытую репозицию, удаляют интерпонирующие ткани или костные отломки и точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.

сочетается со сгибанием в лучезапястном суставе, а

34

затем локтевое приведение кисти; в этом положении накладывается гипсовая лонгета.

Техника репозиции сгибательпого перелома Смита. После обезболивания места перелома предплечье и кисть укладывают на стол в положение супинации; проводят тягу по оси предплечья с последующим осуществлением разгибания в лучезапястном суставе и локтевого приведения кисти. Эти движения устраняют смещение отломка лучевой кости.

3. Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой. Преимущества ее в дешевизне, отсутствии трудностей в наложении и снятии. При правильном наложении гипс надежно удерживает костные отломки, не вызывает мацераций, адсорбирует на себе пот и т.д. При наложении гипсовой повязки следует соблюдать правила: 1) фиксация не менее 2-х смежных суставов; 2) желательно соблюдать средне-физиологическое положение; 3) повязку накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения оставляют открытыми пальцы. Различают два основных вида гипсовых повязок: циркулярного и лонгетного типа. Лонгетная повязка накладывается с трех сторон. Циркулярные повязки в зависимости от места наложения бывают торакобрахеальные, кокситные (тазобедренные), корсетные, цервикокраниальные. По форме они могут быть мостовидными, У-образными, окончатыми и т.д.

Рис. 46. Типовые циркулярные гипсовые повязки:

а- на нижнюю конечность; б - тазобедренная (кокситная);

в- торакобрахиальная; г - корсет; д - корсет с головодержателем.

Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографическим контролем до и после репозиции. Кроме того, рентгенконтроль проводят через 10-14 дней для выявления вторичного смещения и в конце фиксации для определения сращения отломков.

При наложении циркулярных повязок возможны осложнения из-за нарастающего отека тканей. В замкнутой повязке это приводит к сдавлению тканей, ишемии и некрозу конечности, поэтому после наложения повязок создают возвышенное положение конечности, холод к месту перелома, обезболивание запрещено. Последние годы появились гипсозаменяющие синтетические материалы: полевик, зсо1сЬсаз1 и др. Полевик требует перфорации, 5со1сЬса51 более совершенный фиксирующий материал, удобен в эксплуатации, устойчив к намоканию.

Необходимо помнить признаки угрожающей ишемии конечности в циркулярных повязках: сильная боль, отек выстоящих пальцев, нарушение чувствительности, их движений, синюшность, похолодание. В этих случаях необходимо немедленно и полностью продольно рассечь гипсовую повязку, края ее развести. Нарушение кровообращения может закончиться ампутацией.

Фиксация осуществляется на срок сращения перелома. Сращения перелома происходит в различные сроки, индивидуальные для каждого сегмента конечности и зависят от тяжести перелома, качества репозиции, фиксации, общего соматического состояния больного (1-4 месяца). Критерии сращения: исчезновение отека, болей в месте перелома, ощущение целости конечности. Окончательно вопрос о сращении решается по данным рентгенографии без гипсовой повязки - по исчезновению линии перелома, по плотности костной мозоли. Существуют биохимические тесты сращения (УНИИТО).

4. Восстановление функции конечности всегда необходимо, т.к. после фиксации у больных бывают контрактуры суставов, атрофия мышц, неравномерная нагрузка конечностей, ограничение функции. После снятия гипсовой повязки проводятся консервативные реабилитационные мероприятия

37

(массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение, водолечение, парафинолечение ит.д.). После снятия гипсовой повязки возможно использование функциональных ортезов.

5.Восстановление трудоспособности - этот вопрос решает экспертиза трудоспособности по представлению документов лечащим врачом. Сроки лечения переломов костей длительны. Трудоспособность может быть восстановлена не полностью и определяется так: утрачена профессиональная трудоспособность; утрачена общая трудоспособность; временная утрата трудоспособности (долечивание); частичная утрата трудоспособности (трудоустройство); инвалидность (1гр., П гр., Ш гр.) постоянная или временная.

ТРАКЦИОННЫЙ (функиональный) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙКОНЕЧНОСТЕЙ.

Тракционный способ лечения предусматривает несколько этапов: обезболивание, постепенная репозиция, фиксация на скелетном вытяжении до образования первичной мозоли, наложение гипсовой повязки на срок сращения перелома, реабилитация конечности.

Существует несколько разновидностей вытяжения: а) скелетное вытяжение; б) накожное вытяжение; в) вытяжение петлей, манжетой. Скелетное вытяжение наиболее распространенный и эффективный способ постепенной репозиции, проводится воздействием различных по величине грузов (до 15 кг). Скелетное вытяжение осуществляется с помощью металлических спиц, вводимых в кость. Спицы натягиваются и фиксируются в дуге (Киршнера, ЦИТО). Конечность укладывается на шину Белера в среднефизиологическом положении (мышцы-антагонисты расслаблены). За дугу подвешивают шнур с грузами. Тяга осуществляется вдоль оси сломанного сегмента.

Введение спиц производят под местной анестезией в дистальный участок сломанного сегмента или в участок нижележащей кости, в их безопасные места. Накожное вытяжение осуществляется с помощью матерчатых фланельных полос, приклеиваемых клеем к коже и подвешиванием небольших грузов до 2-3 кг. Применяется, обычно, как дополнение к скелетному вытяжению.

Показания: 1) закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, редко плечевой кости со смещением; 2) множественные вертикальные переломы таза со смещением, односторонние переломы таза и бедренной кости; 3) необходимость временной иммобилизации отломшрв до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовит их к операции. Тракционный метод проводится в несколько этапов.

1.Обезболивание (обычно местная анестезия перелома).

2.Постепенная репозиция костных отломков. Репозиция осуществляется с учетом основных ее правил: осуществляется в противоположном направлении механизма травмы с учетом тяги мышц; дистальный отломок вправляется по проксимальному. Постепенная тяга способствует расслаблению мышц, атравмэтичному вправлению отломков. Грузы наращивают постепенно за 1-2 дня.

38