Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

Рис. 129. Внутренний металлоостеосинтез фрагментов таза.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Комплекс реабилитационного лечения пострадавших с нестабильным

повреждением тазового кольца после операции комбинированного остеосинтеза позволяет оптимизировать процесс лечения и улучшить функциональные исходы. Реабилитации больных подразделяется на четыре этапа, начиная с дыхательной гимнастики и присаживания в постели и кончая ходьбой и занятием на тренажерах до 6 месяцев.

Осложнения.

1)Неточная диагностика (особенно сопутствующего повреждения внутренних органов).

2)Несвоевременно начатое лечение приводит к неправильному сращению костей таза, деформации тазового кольца и последующим статико-динамическим нарушениям.

3)Осложнения соматического порядка (застойная пневмония, парез кишечника, рефлекторные нарушения мочеиспускания).

4)Атрофия мышц, контрактуры, если не начинается своевременно ЛФК,

массаж.

5)Слишком ранняя осевая нагрузка после повреждений тазового кольца - вторичные смещения и деформации таза, а также корешковые боли по типу кокцигодинии при повреждении заднего полукольца.

::><>

Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:

1.Анатомо-функциональные особенности таза.

2.Классификация повреждений таза.

3.Клинические симптомы и диагностика повреждений таза.

4.Выбор метода лечения в зависимости от вида повреждения костей таза.

5.Ошибки и осложнения в лечении переломов и повреждений таза.

Перечень пракгтических навыков:

1.Овладение приемами диагностики повреждений таза.

2.Укладка больных с повреждениями таза по типу «лягушки» (укладка в позе Волковича).

3.Категоризация мочевого пузыря.

4.Новокаиновая блокада мест перелома и по Школьникову-Селиванову.

5.Наложение скелетного вытяжения (продольного и поперечного).

6.Укладка больных в гамаки (с параллельными и перпендикулярными тягами).

Список литературы:

1.Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. «Травматология» (учебник для врачей и студентов).- М., Медицина. 1995.- с.450.

2.Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556.

3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997.

-с.610.

4.Многотомное руководство по травматологии и ортопедии. - М., Медицина.

1968.

5. Уотсон Джонс. «Переломы костей и повреждения суставов». - М., Медицина. 1972.

6.Мовшович. «Оперативная травматология». - М., Медицина. 1986.

7.Мюллер М.Е. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» (методика, рекомендованная в Швейцарии). - Берлин-Москва. 1996. - с.740.

Вопросы тестового контроля для студентов:

1. Признаки перелома костей таза: а) Боль внизу живота;

б) Положительные симптомы раздражения брюшины;

*в) Боль при нагрузке на крылья подвздошных костей; г) Иррадиация боли в коленные суставы;

д) Положительный симптом «прилипшей пятки».

*

2. Оперативные методы лечения повреждения тазового кольца включают: а) Положение Волковича;

110

*б) Фиксация костей таза стержневым аппаратом;

*в) Синтез лобковых костей пластиной; г) Скелетное вытяжение за большой вертел бедренной кости; д) Фиксация в гамаке.

3.К консервативным методам лечения повреждения таза можно отнести:

*а) Скелетное вытяжение за мыщелки бедра; б) Фиксация костей таза спицевым аппаратом;

в) Репозиция за нижние конечности по Девису;

*г) Положение Волковича; д) Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой.

4.Положительный симтом Гориневской, что это?

* а) Больной не может поднять нижнюю конечность с фиксированными суставами, «волочит пятку по постели»;

б) Больной беспрепятственно поднимает нижнюю конечность с фиксированными суставами;

в) Нижняя конечность неопорна и неподвижна; г) Боли при движении в тазобедренном суставе, иррадиирущие в

зону повреждения; д) Не определяется пульсация на артериях тыла стопы.

5.Какой способ лечения показан больному с вертикально нестабильным повреждением тазового кольца:

а) Положение в гамаке; б) Положение Волковича;

в) Поперечное вытяжение за большой вертел;

*г) Фиксация костей таза стержневым аппаратом;

*д) Продольное вытяжение за обе нижние конечности.

6.Назовите способы обезболивания при повреждении костей таза:

а) Внутривенное введение новокаина 0,25% 150 мл; б) Внутримышечное введение анальгетиков;

*в) Блокада по Школьникову-Селиванову; г) Проводниковая анестезия запирательного нерва; д) Холод на область повреждения.

111

Глава 8

профессор И.А.Обухов профессор Л.А.Герасимов к.м.н. К.А.Бердюгин

Детская

ортопедия

Из книги А.Шанса «Практическая ортопедия». 1933 г.

112

вывих. Поэтому и клиническую симптоматику дисплазии нужно рассматривать в зависимости от возраста ребенка.

Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки прошедшими специальную подготовку ортопедами или педиатрами на предмет выявления врожденного предвывиха бедра.

1. У новорожденных патогномоничным симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости (В.О.Маркса - Ортолани). Сущность симптома состоит в том, что головка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Симптом является абсолютным показанием к началу лечения.

с

консультацией при необходимости ортопеда. В дальнейшем осмотр проводят

расслабление приводящих мышц бедра, и становится возможной центрация головки в вертлужной впадине. Симптомы дисплазии и врожденного вывиха исчезают постепенно, в течение первого месяца лечения.

Чем меньше ребенок, тем мягче и подвижней могут быть приспособления для отведения бедер. В условиях родильного отделения и в течении первого месяца жизни вполне достаточно

использовать подушку Фрейка и Рис. 132. Отводящая шина ЦИТО. Т-образную неленку для прокладки между

ног. Лечение сводится к широкому пеленанию; две пеленки складываются несколько раз и прокладываются между ножек ребенка, согнутых в т/бедренных и коленных суставах и отведенных на 60-80°. И в этом положении ножки ребенка фиксируются третьей пеленкой. Существует много приспособлений, которые удерживают бедра в положении разведения: пеленки, стремена Павлика, шины Виленского и ЦИТО. Общий срок лечения занимает от 2 до 4 месяцев.

Клиника врожденного вывиха бедра в первые месяцы жизни ребенка,

1)Симптом соскальзывания. Этот симптом может держаться у детей до 2-4 месяцев. В этом возрасте он является симптомом вывиха. Суть симптома состоит в том, что головка бедра вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра.

2)Ограничение отведения бедра. В норме отведение в т/бедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70-80°. С Возрастом (к 9 месяцам) отведение уменьшается до 50°. Для выявления симптома ребенка кладут на спину, ноги сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и отводят ноги.

Рис. 135. Ограничение отведения бедра и укорочение бедра, определяемое в положении сгибания.

3)Асимметрия ягодичных складок. Ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Внимание обращают на ягодично-бедренные и подколенные складки.

4)Наружная ротация ноги.

5)Укорочение ноги. Оно не характерно у детей до 2 месяцев, но может встречаться при одностороннем вывихе у ребенка 3-4 месяцев.

Из перечисленных симптомов лишь симптом соскальзывания является достоверным.

Рентгенодиагностика.

Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов.

При чтении первой рентгенограммы у детей первых месяцев жизни следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедер у детей первых месяцев жизни (ацетабулярный угол а, величина Ь).

Рис. 136. Схема Хильгенрейнера. Рис. 137. Схема Путти.

Ацетабулярный угол а образуется двумя линиями - линией, проведенной через верхненаружный контур впадины, и горизонтальной линией, соединяющей оба У-образных хряща. Величин угла до 30 градусов у детей первых месяцев жизни не считается патологией.

Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины, позднее

запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих бедра.

У детей старше года рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра не представляет каких-либо трудностей. Бедро находится в положении смешения, головка бедренной кости уменьшена, имеются антеторсия (ротация головки кпереди) проксимального конца бедренной кости, уплощенная впадина, резко скошенная крыша впадины.

Рис. 138. Прогрессирование врожденного вывиха бедра с возрастом.

Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра.

Основной задачей лечения является наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины. После наложения шины ребенок должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. Отведения бедер достигают постепенно и безболезненно. В этот период показана щадящая гимнастика на отведение бедер. Во время лечения необходимо, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.

Диагностика врожденного вывиха бедра в возрасте старше одного года не представляет больших затруднений. Дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (в 14 месяцам). При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, а при двустороннем - переваливающаяся («утиная») походка. Большой вертел бедра нащупывается выше линии Розера-Нелатона, нарушен треугольник Бриана (см. в главе «Методика обследования больного»), выявляется симптом Тренделенбурга.

Симптом Тренделенбурга заключается в том, что при стоянии на больной конечности и сгибании в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности наблюдается наклон в

117

сторону неопорной ноги. Указанный наклон таза может быть определен осмотром больного сзади - тю опущению ягодичной складки на неопорной конечности, а спереди - по более низкому расположению передне-верхней ости на стороне неопорной ноги. В этом случае говорят, что симптом Тренделен бурга положительный на стороне конечности, на которую происходит опора в данный момент.

Лечение врожденного вывиха бедра старше 3 месячного возраста.

Это лечение можно разделить на несколько этапов в зависимости от возраста пациента. Функциональное лечение проводится с возраста 4-6 месяцев в подушках, пеленках, шинах Волкова, Виленского, ЦИТО, стременах Павлика.

Консервативное лечение в возрасте 6-12 месяцев проводится методом безнаркозного вправления бедра постоянным вытяжением с отведением или (по М.В.Волкову) или закрытым вправлением вывиха под наркозом. После вправления накладывается гипсовая повязка в положении отведения бедра и сгибания под прямым углом. Применяются три позиции. Положение Лоренц 1 -сгибание ног в т/бедренных и коленных суставах до прямого угла и отведения их до горизонтальной плоскости, положение Лоренц 2 - положение ног под тупым углом в указанных суставах, Лоренц 3 - полностью выпрямленные ноги в незначительном отведении. Каждое положение требует пребывания больного в гипсовой повязке до

6месяцев.

Внастоящее время ортопеды отдают предпочтение способам постепенного вправления вывиха с помощью этапных гипсовых повязок (когда бедро постепенно низводится и одновременно отводится до угла 60°, затем 70° и 80° или вправлению вывиха аппаратом Илизарова.

Оперативное лечение проводится в случаях неэффективности консервативного лечения у ребенка в возрасте 1 год и старше, и в случаях поздней диагностики вывиха.

Способы оперативного лечения делятся на несколько групп:

1.Способы, направленные на возможно полное восстановление функции сустава (открытое вправление с углублением вертлужной впадины, с реконструкцией проксимального конца бедра, с формированием крыши вертлужной впадины, артропластика сустава с применением амниотических колпачков по Волкову). Операции открытого вправления вывиха проводятся при хорошо сформированной головке и впадине. Однако полностью устранить патологические изменения во время открытого вправления невозможно, развитие оперированного сустава всегда будет отличаться от нормального. В последующем возникает артроз тазобедренного сустава.

2.Способы, направленные на сохранение опороспособности конечности без сохранения функции сустава (артродез тазобедренного сустава). Это калечащие операции сейчас не применяют.

3.Внесуставные реконструктивные операции. Они проводятся в тех случаях, когда путем консервативного лечения достигнуто вправление врожденного вывиха, но полной центрации головки достичь не удалось (антеверзия и

118

вальгусная деформация шейки). Операция включает реконструкцию шейки бедра, варизирущую чрезвертельную остеотомию, реконструкцию крыши вертлужной впадины. Операции на подвздошной кости (по Хиаридо 10 лет, или по Солтеру) - до 5 лет. Перспективной операцией является остеотомия костей таза с изменением угла наклона вертлужной впадины так, что вывих бедра в дальнейшем не возникает.

Рис. 140. Операция восстановления крыши вертлужной впадины.

Операции у детей могут осложняться асептическим некрозом головки бедренной кости, анкилозами, контрактурами и ограничениями подвижности в суставе, повторным вывихом головки бедра. В дальнейшем у них формируется остеоартроз. Во взрослом периоде жизни этим больным возможно замена сустава эндопротезом.

Проблема врожденного вывиха бедра еще очень далека от полного разрешения. Только четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящая его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в другие возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей впадины при ее недоразвития, строгие показания к открытому вправлению, четкая организация восстановительного лечения, объективная оценка полученных результатов могут приблизить к решению этой трудной проблемы.

119