Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА.

Переломы костей таза составляют 7% - 22,3% повреждений в структуре скелетной травмы.

Анатомо-функциональные особенности.

Таз человека представлен костным кольцом, состоящим из двух безымянных костей и крестца. Фиксация костей таза осуществляется развитым суставно-связочным аппаратом.

Крестцово-подвздошные суставы - это полуподвижные соединения тазовых костей и крестца. По форме сустав плоский, но вследствие наличия мощного связочного аппарата движение в нем практически невозможно. Задняя поверхность сустава укреплена межкостными крестцово-подвздошными связками и задними крестцово-подвздошными связками. Между поперечными отростками двух нижних поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости натянута подвздошно-поясничная связка. Лобковый симфиз соединяет правые и левые безымянные кости между собой и относится к полусуставам.

Стабильность тазового кольца может быть определена как способность выдержать физиологические нагрузки без существенного смещения. Очевидно, что стабильность таза зависит не только от костных структур, но также от связочных структур, связывающих вместе кости таза. Если убрать эти связочные структуры, таз распадется на три составляющих части.

Стабильность тазового кольца зависит от целостности заднего нагружаемого крестцово-подвздошного комплекса. Главные задние связки тазового кольца: крестцово-подвздошные, сакротуберальные и сакроспинальные. Связки играют главную роль как задние стабилизирующие элементы, потому что крестец, вопреки ожиданиям, не является краеугольным камнем и основой "конструкции", а, скорее, полностью наоборот. Комплекс в целом выглядит и функционирует подобно подвесному мосту. Сложный задний крестцово-подвздошный комплекс — мастерски сконструированная природой биомеханическая структура, способная выдержать передачу сил нагрузки от позвоночного столба до нижних конечностей.

Рис. 113. Нагрузка на тазовые кости стоя и сидя.

9':

Биомеханика переломов таза.

Большинство сил, действующих на тазовое кольцо - это силы направленные горизонтально (наружная ротация, внутренняя ротация -боковое сжатие) или сила, приложенная в вертикальной плоскости. При сложной высокоэнергетической травме некоторые силы не отвечают в точности этому описанию, но они - три главных вектора, действующие на тазовое кольцо.

Силы наружной ротации встречаются при прямом ударе по задней верхней ости или принудительной наружной ротации тазобедренных суставов односторонне, или с двух сторон. Эта сила обычно производит повреждение типа "открытая книга", то есть разрушается лобковый симфиз (перелом лонной и седалищной костей). При дальнейшем действии травмирующей силы повреждаются сакроспинальная и передние связки крестцово-подвздошного сустава (возможно повреждение крестца или подвздошной кости), то есть тазовое кольцо "открывается".

Сила внутренней ротации или бокового сжатия может быть передана прямым ударом по подвздошному гребню, часто вызывая восходящую ротацию половины таза или так называемый перелом "ручки ведра", часто вызывая одностороннее повреждение. При этом изменяется конфигурация тазового кольца.

Срезывающие силы в вертикальной плоскости пересекают главную трабекулярную структуру заднего крестцово-подвздошного комплекса. Вертикальные силы вызывают значительное смещение фрагментов кости и большое разрушение мягкотканых структур. Продолжение действия этих сил за пределом прочности мягких тканей приводит к нестабильности тазового кольца со смещением передних и задних отделов. При этом механизме буквально целая половина таза может быть отсоединена от тела.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Из большого ряда классификаций наибольшее распространение нашли классификации А.В.Каплана (1948), Л.Г.Школьникова с соавт. (1966), А.Н. Каралина (1985).

Классификация переломов костей таза по А.В. Каплану.

1. Краевые переломы отделов таза, не участвующие в образовании тазового кольца.

а) Отрывы остей подвздошной кости.

б) Продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости. в) Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. г) Переломы копчика.

2.Переломы костей тазового кольца без нарушения непрерывности его. а) Односторонние или двусторонние переломы лобковой кости.

б) Односторонний или двусторонний переломы седалищной кости.

в) Перелом лобковой ветви с одной стороны и седалищной кости с другой.

3.Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности.

100

а) Переломы переднего отдела таза.

б) Односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости.

Мальгеня (Вуаллемье).

б) Диагональные переломы (Нидерля).

в) Сочетания переломов переднего и заднего отдела таза. 5. Перелом вертлужной впадины.

а) Перелом края. б) Перелом дна.

в) Перелом дна с центральным вывихом бедра.

г) Перелом вертлужной впадины в сочетание с переломом других отделов таза.

Переломы костей таза могут быть открытые и закрытые. Переломы подразделяют на неосложненные (без нарушения целостности органов таза) и осложненные с нарушением органов таза (уретры, мочевого пузыря, сосудисто-нервного пучка, прямой кишки).

На основе двух концепций - анатомии и стабильности тазового кольца, разработана классификация АО А81Р(1996), способная помочь в выборе метода лечения больного. Переломы таза могут быть разделены на два типа: стабильные и нестабильные.

Классификация повреждений тазового кольца (АО А81Р).

•Стабильные тип А.

•Частично нестабильные (ротационно нестабильные) тип В. Нарушение непрерывности тазового кольца и смещение в горизонтальной плоскости.

•Нестабильные (вертикально нестабильные) тип С. Нарушение непрерывности тазового кольца и смещение по горизонтали и вертикали.

101

По определению "нестабильный" означает нарушение непрерывности тазового кольца в вертикальной плоскости, то есть, присутствует вертикальное смещение.

КЛИНИКА.

При первичном осмотре, оценка жизненно важных проблем, включающих состояние дыхательных путей, кровотечение (шок), и состояние центральной нервной системы, имеет самый высокий приоритет. Немедленные реанимационные меры, спасающие жизнь, должны быть направлены на борьбу с шоком. При тазовой травме шок может достичь 3-4 стадии из-за массивного кровотечения. Переломы костей таза рассматриваются как «кровоточащая При обширных

при транспортировке и перекладывании больного, что может служить причиной усугубления шока (забрюшинное кровоизлияние составляет 1,5-2 литра). Наличие забрюшинных гематом подтверждается одним из клинических симптомов - тупостью в отлогих местах живота, не исчезающей при перемене положения больного (симптом Джойса).

При осмотре больного определяется вынужденное горизонтальное положение. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с отведением и наружной ротацией бедер это симптом Волковича. У пострадавшего, возможно,

образованного средней линией живота и линией проведенной от пупка до передне

-верхней подвздошной ости.

6.«Признак перпендикулярности линий» (симптом Полиевткова). Одна

102

линия проводится от мечевидного отростка до симфиза. От передне - верхних подвздошных остей проводятся две перпендикулярные линии к последней. При наличии повреждения линии разойдутся.

7. При вертикальном переломе тазового кольца происходит

•смещение половины таза вверх и кнаружи. Линия биспиналис и битрохантерика под углом к оси тела.

8. Симптом «заднего хода» (Лозинского). При отрыве

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Необходимо обследовать пациента на предмет гематомы или кровотечения из уретры, влагалища, или прямой кишки. Если эти последние две области тщательно не осмотрены, могут быть просмотрены скрытые разрывы, что приведет к тяжелыми последствиями, так как эти разрывы всегда означают открытый перелом таза. Для уточнения повреждений уретры и мочевого пузыря производят исследование мочи на эритроциты, проводится контрастная цистография.

Рентгенологическое обследование. 1. Передне-задняя обзорная рентгенография таза обязательна для первичной экстренной диагностики. 2. Дополнительная внутренняя косая проекция выполняется за счет направления рентгеновского луча под углом 45 градусов в направлении от головы к середине таза, и является лучшей рентгенографической проекцией, для выявления заднего смещения. 3. Дополнительная наружная косая проекция получается, когда

103

половины таза. 4. Компьютерная томография - лучший метод исследования для определения тазовой нестабильности, так как крестцово-подвздошная область лучше всего визуализируется этим способом. Стабильные вколоченные переломы крестца могут быть отчетливо

дифференцированы этим методом от нестабильных переломов.

пострадавшего необходимо на жестких носилках в положении лежа на спине с согнутыми коленными и тазобедренными суставами (положение Волковича), провести минимум противошоковых мероприятий (обезболивание, начало инфузионной терапии). При поступлении в стационар больного желательно не перекладывать, а обследовать на тех же носилках.

Наиболее распространенным и простым способом анестезии является внутритазовая блокада, предложенная Л.Г. Школьниковым и В.С. Селивановым (1955). Введение иглы длиной 12 см и более производят у передне-наружней кости и, предпосылая вперед раствор местного анестетика, продвигают ее по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Основное количество новокаина нагнетают в область подвздошной ямки. Используют новокаин 0,25% в количестве до 250мл.

Консервативное лечение.

Лечение при переломах таза должно быть направлено на: а) репозицию отломков; б) восстановление формы тазового кольца; в) сращение и восстановление функции. Для правильного избрания метода лечения удобно все виды повреждений таза разделить на следующие клинические группы:

I - изолированные не осложненные переломы таза без нарушения целости тазового кольца или с нарушением целости переднего полукольца, но без смещения.

П - изолированный разрыв лонного сочленения.

104

Рис. 121. Лечение стабильных переломов таза без смещения в положении Волковича («лягушки») в течение 3-х недель.

Рис. 122. Консервативное лечение разрыва лонного сочленения. Репозиция перед оперативным лечением.

Рис. 123. Репозиция костей таза продольным скелетным вытяжением за конечности.

Рис. 124. Лечение перелома дна и центрального вывиха бедра скелетным вытяжением в продольном и поперечном направлениях.

105

Ш - повреждения (переломы, разрывы) тазового кольца в 2-3-х и более плоскостях, как правило, со смещением: вертикальные переломы типа Мальгеня со смещением фрагментов таза вверх.

IV - переломы края и дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра.

Традиционные методы консервативного лечения.

I группа повреждений, не требующих репозиции костей таза, не вызывают опасения за нормальное восстановление функции. Таких больных укладывают на щит, на спину в положение Волковича («лягушки») с валиком под коленные суставы на срок от 2 до 4 недель. В общем комплексе назначается с 3-5 дня массаж мышц нижних конечностей и лечебная гимнастика.

П группа повреждений - с разрывом лонного сочленения лечится консервативно сдавливанием тазовых костей путем подвешивания в гамаке с поперечными или перекрестными тягами 1,5-2 мес. (величина грузов избирается индивидуально). Подвешивание больного за таз (в гамак) назначается при расхождении симфиза после устранения смещения на уровне заднего полукольца. Более эффективным и надежным является оперативное лечение с остеосинтезом лонных костей и фиксацией их металлическими пластинами или искусственными материалами. Дополнительно таз фиксируют стержневым аппаратом внешней фиксации.

Ш группа повреждений требует репозиции на скелетном вытяжении в положении лежа на щите. Накладывается двустороннее скелетное вытяжение за обе нижние конечности. При этом на стороне перелома тяга грузом в 2 раза большим. Груз по оси конечности достигает 12 кг. Поднятием ножного конца кровати регулируется положение тела. Лечение всегда осложняется большой кровопотерей и тяжелым состоянием. Больного перекладывают 1 раз с носилок на щит для лечения. Новокаиновые блокады осуществлять при АД выше 100 мм.

IV группа. При центральном вывихе бедра накладывается продольное скелетное вытяжение в сочетании с поперечным вытяжением за большой вертел. Результирующая этих сил направлена на вытягивание головки бедра из полости малого таза.

При переломах таза и костей нижних конечностей лечение переломов проводится методом постоянного скелетного вытяжения, на фоне продолжающегося восполнения кровопотери и восстановления объема циркулирующей крови.

Консервативные методы лечения повреждения таза экономически малозатратны и просты в применении. Однако консервативный метод часто не позволяет восстановить анатомические взаимоотношения в сочленениях и не предусматривает раннюю активизацию больного. Недостаточная стабильность в дальнейшем приводит к патологической подвижности половин таза, последующему выходу больного на стойкую инвалидность. В отдаленные сроки

тяжелых гиподинамических осложнений, так как больные лежат на вытяжении неподвижно 2,5 - 3 месяца. Высокий процент до 18 % неудовлетворительных исходов консервативного лечения привел травматологов к активной разработке оперативных методов лечения.

Показания для оперативного лечения повреждений таза.

1.Ротационно - нестабильные повреждения тазового кольца Тип В (по классификации АО А81Р, 1996).

2.Вертикально - нестабильные повреждения тазового кольца Тип С (по классификации АО А81Р, 1996).

3.Отрывные переломы (место фиксации мышц и сухожилий), без нарушения конфигурации тазового кольца Тип А (по классификации АО А8ГР,

1996).

Началом эры оперативного лечения костей таза, в частности поврежденного симфиза, можно считать 1858 год, когда АеЬу впервые использовал костный трансплантат для артродеза симфиза, которого в последствии он так и не достиг из-за нагноения послеоперационной раны и нестабильной фиксации трансплантата. В последующем отечественные и зарубежные авторы разрабатывали различные методики накостного синтеза костей таза с использованием проволоки, пластин, винтов, скоб.

Преимущества внутренней фиксации костей таза.

1.Анатомическое вправление и стабильная фиксация делают возможным более легкий безболезненный уход за пациентом с политравмой, так как может быть восстановлена превосходная стабильность тазового кольца, как показано на диаграмме.

2.Современные методы внутренней фиксации (особенно компрессия) применимы на больших губчатых поверхностях таза, чтобы избежать неправильного сращения и не сращения.

Недостатки внутренней фиксации костей таза.

1.Возможность массивного кровотечения при повреждение магистральных сосудов.

2.Разрезы кожи для дренирования гематом при острой травме дают высокую частоту нагноения - до 25%. Даже без дренирования у многих пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями наблюдается нагноение кожных гематом.

3.Повреждение нервов. В литературе описаны случаи повреждения нервных стволов, вызванного винтами, которые попадают в первое крестцовое отверстие или позвоночный канал.

4.Нестабильность фиксации перелома, нестабильность зоны кость -фиксатор.

Впоследние годы травматологи стараются сократить сроки лечения больных и улучшить исходы. Разработаны способы лечения, позволяющие производить репозицию и фиксацию костей таза в экстренном порядке и максимально быстро активизировать больных с помощью аппаратов внешней фиксации таза. Способы применения аппаратов внешней фиксации достаточно

!"07

просты и малотравматичны. Применение современных аппаратов внешней фиксации с возможностью динамической коррекции положения элементов тазового кольца позволяет в большинстве случаев добиться полной репозиции лонных костей. Однако, при применении аппаратов внешней фиксации формирование прочных рубцов, способных нести динамическую нагрузку симфиза, занимает длительный период времени (3-4 месяца), что требует значительного срока фиксации в аппарате.

Наиболее перспективным направлением в оперативном лечении повреждений тазового кольца является применение комбинированного остеосинтеза таза аппаратом и внутренним металлическим (искусственным) фиксатором, что позволяет решать проблему репозиции отломков и их стабильной фиксации на срок сращения.