Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

1.Фаза нарушения кровообращения костей, локальный остеопороз. Хрящ еще целый, он лишен нервных рецепторов. Поэтому клинических симптомов нет.

2.Фаза поражения хряща. В хряще возникают трещины, достигающие кости, возникает боль.

3.Фаза компенсаторного разрастания костной ткани. Дистрофический процесс прогрессирует. Участки остеопороза в местах прикрепления капсулы суставов склерозируются, вырастают остеофиты. Продукты распада хряща обладают аутоаллергическими свойствами на местные ткани. Стойкая клиническая симптоматика.

4.Дальнейшая деструкция кости и хряща. Возникают очаги некроза хрящевой ткани с образованием кист. Процесс прогрессивно ухудшается.

КЛИНИКА.

Основная жалоба больных - боль в суставе. Патогенез ее сложен. Гиалиновый хрящ лишен нервных рецепторов, поэтому боль исходит: 1) из самих прилежащих костей, составляющих сустав; 2) места еѐ прикрепления к кости.

СИМПТОМЫ.

1.Стартовая боль, боль в конце дня при I стадии.

2.Отек сустава чаще в виде локального участка.

3. Ограничение движений в суставе. Для тазобедренного наиболее часто ограничены разведение бедер и ротация.

4.Хруст в суставе.

5.Атрофия мышц и их слабость.

суставов.

б9

Если болевой синдром существует длительное время или часто рецидивирует, то рефлекторный спазм мышц-сгибателей переходит в их контрактуру. При артрозе всех суставов возникает относительное и функциональное укорочение конечности.

При артрозе тазобедренного сустава (коксартрозе) формируется типичная контрактура: бедро согнуто и приведено, углубление лордоза. Движения в суставе ограничены.

При артрозе коленного сустава (гонартрозе) сначала ограничивается сгибание, а затем и разгибание в суставе. Сначала беспокоит синовиит, а затем сухость в суставе. Боль всегда локализуется с внутренней поверхности сустава. Если боль в центре сустава, то превалирует пателло-феморальный артроз.

Рентгенологическая картина хорошо описана в клинико-рентгенологической классификации Н.С.Косинской (1961).

болит большеберцовая кость.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение может быть консервативным и оперативным. Вначале всегда

применяют консервативное лечение, особенно в ранних стадиях. Когда неэффективны консервативные методы следует переходить к оперативным.

Лечение остеоартрозов нужно рассматривать с позиций патогенетической терапии, то есть необходимо восстановить костное кровообращение и, как следствие, улучшение питания хряща. Применяют комплекс сосудистой терапии, влияющих на кровообращение, однако на сосуды костей ткани они воздействуют слабо, т.к. сосуды интимно срастаются с костными трабекулами и не реагируют на спазмолитические препараты. Кроме того, перфузия крови и препаратов в кость замедлена, вследствие чего концентрация лекарственных препаратов всегда меньше, чем в мягких тканях.

I. ОТРАБОТАНА БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Первая группа -

хондропротекторы (румалон, Дона, Цель, структум). Эти препараты подавляют активность протеолитических ферментов, стимулируют синтез мукополисахаридов, гиалуроновои кислоты и в целом хрящевого матрикса. Клинический эффект от этих препаратов замедленный, проявляется через 6-10 месяцев.

2.Вторая группа - биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), они стимулируют обмен веществ в суставах и в организме.

3.Третья группа - улучшение внутрикостного кровотока

применяются только в период обострения боли и при синовите (вольтарен, диклофенак, кетонал и др.). Применять их не более 10-12 дней из-за опасности раздражения желудка. Поэтому используют аналог - мовалис.

При реактивном синовите можно ввести гидрокортизон или кенапог-40 (1мл в 2-3 недели). Частое внутрисуставное введение кортикостероидов способствует нарушению питания и гибели хряща. Последние годы не рекомендуют введение гормонов в суставы.

71

II. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ РЕЖИМ. В период обострения - постельный режим. Передвигаться только с помощью трости или костылей. Конечность лежит в среднефизиологическом положении с расслаблением мышц.

III. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Их применяют в период обострения болей и синовита. Назначают электрофорез, амплипульс, фонофорез, ультразвук, лазеротерапию, магнитотерапию. Кожа является препятствием для прохождения разных видов энергий внутрь организма. Так, магнитные поля уменьшаются от 200 до 500 раз и так все виды физиопроцедур.

Наша цель доставить физиотерапевический вид энергии до кости, которая является причиной нарушения кровообращения сустава и центром боли. К сожалению, до кости физические факторы чаше не доходят. Так, электроток ослаблен кожей в 200 раз доходит до кости и обходит еѐ, шунтируясь по токопроводящим мягким тканям, а в кость не проходит, т.к. она обладает большим сопротивлением. Вот почему физиотерапевтические методы малоэффективны.

Для устранения этих недостатков на нашей кафедре профессором Герасимовым А.А. разработан метод внутритканевой

электростимуляции.

Суть его заключается в подведении специального электротока в болевые участки костей и сустава, это очень значительно улучшает кровообращение костей, прекращает распад хрящевой ткани, останавливает прогрессирование заболевания. Эффект продолжается многие годы, больных ничего не беспокоит. Электроток подводят через иглу-электрод, которую вводят в очаги патологии кости. Эффект полного устранения боли бывает у 90% больных. Хороший эффект достигается даже при III стадии болезни.

72

IV. Для лечения суставов применяют бальнеолечение: радоновые, сероводородные, грязевые аппликации, которые активируют обмен веществ в хряще.

V. МАССАЖ и ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА. Принцип ЛФК: «Больше движений в суставе при разгрузке, уменьшить давление на суставы при ходьбе». Это лучше всего проводить в теплой воде. Массаж направлен на ослабление спазма мышц.

VI. ВВЕДЕНИЕ В СУСТАВ закиси азота, кислорода, смазывающих веществ (искусственных). Синвиск, ферматрон являются эффективными препаратами для замещения и восполнения синовиальной жидкости в суставе (эндопротезы синовиальной жидкости). Эффект проявляется в течение 5-8 мес.

VII. МАЗИ, КРЕМЫ (фастум гель, горчичники, меновазин, эфкамол, хондроксид и др.) относятся к отвлекающей терапии. Чем больше жжение, тем больше вырабатывается эндорфинов в головном мозге.

Наибольший успех от консервативного лечения наблюдается при использовании всех консервативных методов в комплексе.

анатомических соотношений. При деформации конечности операция делается до развития артроза.

Рис. 92. Эндопротезирование тазобедренного сустава.

При деформации нижней конечности исправляют ось. При дисплазии тазобедренного сустава производят внесуставные корригирующие остеотомии и реконструктивные операции.

II. ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ЛИКВИДАЦИИ АРТРОЗА направлены на уменьшение давления на суставные поверхности, улучшение кровообращения

73

костей, разгрузка изношенной части хряща. Артроскопические операции

костно-хрящевыми трансплантатами или покрытие фасцией или другими тканями.

4.ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ сустава является радикальной операцией по замене пришедшего в негодность старого сустава и замене его металлическим или керамическим протезом. Это наиболее перспективное направление в лечении этой патологии. В США ежегодно железные суставы ставят 300 000 человек. Существуют эндопротезы для всех суставов. В то же время надо знать, что эндопротезы раскачиваются, разбалтываются в среднем через 7 лет.

Рис. 93. Артроскопическая операция.

Рис. 95.Эндопротезирование

Рис. 94. голеностопного сустава. Эндопротезирование

коленного сустава.

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1.Ведущим механизмом патогенеза артроза является: а) воспалительный процесс; б) деструкция костной ткани;

*в) нарушение кровообращения костей и диффузного питания хрящевой ткани; г) разрастание хрящевой ткани; д) воспаление суставной сумки.

2.Клиническими симптомами артроза являются:

а) атрофия мышц, гипорестезия нервов; б) боль по ходу нервов в области сустава; в) отек и гемартроз; * г) отек и боль в суставе;

д) боль при натяжении связок сустава.

3.Рентгенологическим симптомом артроза является:

а) медиалатеральная нестабильность при функциональных пробах; * б) остеофиты в местах прикрепления капсулы; в) воздух под мениском при артропневмографии;

г) локальное отграничение костно-хрящевых фрагментов; д) костный анкилоз.

4.Консервативное лечение артроза включает:

а) внутрисуставное введение гидрокортизона и активные движения; б) хондропротекторы в условиях неподвижности сустава; * в) физиопроцедуры и хондропротекторы; г) сосудистая терапия; д) усиление нагрузки на сустав.

5.Оперативное лечение остеоартроза:

а) дистракция сустава в аппарате Илизарова; б) остеотомия в месте эпифизарной зоны;

в) замена суставного хряща аллотрансплантатами; * г) эндопротезирование сустава; д) пересадка и замещение суставного хряща.

Список литературы.

1. Героева И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б.Героева, М.Б. Цыкунов// Вестник травматологии и ортопедии им.Приорова.

-1994.-№2. С.51-55.

2.Шапошников Ю.Г. Руководство по травматологии и ортопедии /Ю.Г. Шапошников// М.: Медицина, 1997. -т.Ш. С.392-420.

З.Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство/ В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич// К.: Морион, 2003. - 448 с.

75

Глава 6 к.м.н. К.Л.Бердюгин

Поврежден ия позвоночника

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника в общей структуре повреждений костей скелета занимают от 2 до 5%, однако не смотря на этот, казалось бы незначительный показатель данная проблема является актуальной. Это связано с длительностью пребывания больных в стационаре, затратностью лечения, длительной или постоянной утратой трудоспособности, высокой летальностью больных в случае осложненных повреждений позвоночника.

Для эффективной диагностики и лечения необходимо знание анатомии позвоночника. Передний и средний опорный комплекс позвоночника состоят из тел позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками. Задний опорный комплекс - состоит из ножек позвонка, дуги позвонка, верхних и нижних суставных, поперечных, остистых отростков и соединяющих их связок

- межостной, надостной, желтой. Именно задний опорный комплекс обеспечивает до 65% стабильности позвоночного столба, и

непрямой механизмы травмы позвоночника. К прямому относятся повреждения,

возникающие от приложения силы непосредственно к позвоночнику, например - удар тупым предметом по спине. Непрямой механизм связан с передачей травмирующего усилия через посредство системы рычагов, например - падение на выпрямленные нижние конечности, резкое сгибание позвоночника при падении тяжести на плечи пострадавшего.

Рис. 83. Опорные комплексы Для

систематизации позвоночника. повреждений позвоночника

применяется классификация повреждений позвоночника по Я.Л.Цивьяну,

дополненная в разные годы другими авторами. Все повреждения позвоночника делятся на:

•Закрытые и открытые;

•По уровню повреждения: шейный, грудной, поясничный;

•По локализации повреждения:

1.Изолированные переломы позвонка - тело, дуга, отростки;

77

Рис. 84. Непрямой типичный механизм травмы поясничного и шейного отделов позвоночника.

Компрессионный (а), оскольчатый (6) переломы, переломовывих (в).

2. Множественные переломы позвонкатело и дуга, другие возможные сочетания;

3.Перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (одно-двусторонний);

4. Изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с подвывихом или вывихом;

78