Travma_-_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Повреждения менисков коленного сустава - частая травма у спортсменов, а также у лиц любого возраста. Типичным механизмом повреждения мениска является резкое ротационное движение в коленном суставе при фиксированной стопе и голени в момент разгибания (как в танце «твист»). Повреждения менисков по частоте встречаются в следующем порядке: 1) повреждения внутреннего мениска (чаще, чем другие локализации в 20 раз); 2) повреждения наружного мениска; 3) повреждения внутреннего и наружного изолированно или в сочетании с повреждением связочного аппарата коленного сустава. По форме разрыва мениска различают: паракапсулярные, продольные в виде «ручки лейки», трансхондральные.

Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска, как правило, сопровождается сопутствующим повреждением капсулы сустава, гемартрозом. Отек и болевая контрактура затрудняют диагностику. Наличие симптома «блокады» сустава является частым и достоверным признаком повреждения. Под блокадой сустава понимают вынужденное положение сгибания, невозможность разогнуть ногу в коленном суставе.

В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по следующим симптомам.

1.Рецидивирующая «блокада» - ущемление разорванного мениска.

2.Вторичный синовит.

3.Симптом Перельмана - «лестницы» - затруднение при опускании вниз с лестницы.

4.Симптом Турнера - гиперэстезия или анестезия в зоне внутренней суставной щели.

5.Симптом Байкова - боль на уровне суставной щели при давлении на менискв момент разгибания голени.

6.Симптом Чаклина - атрофия внутренней порции 4-х главой мышцы бедра и усиление контура портняжной мышцы.

7.Симптом «ладони» - остаточная сгибательная контрактура коленного сустава, у лежачего больного ладонь проходит между кушеткой и суставом.

8.Рентгенологические симптомы: сужение внутренней суставной щели, наличие

деформирующего артроза, суставной «мышы». При артропневмографии иногда удается уточнить повреждение мениска

* (наличие полоски воздуха под мениском). Хотя отрицательные данные не всегда достоверны. Более точные данные дают КТ и особенно МРТ-диагностика. С диагностической целью часто используют операцию артроскопии.

150

Рис. 167. Варианты повреждения медиального мениска коленного сустава.

Лечение при свежих повреждениях:

1.Отсасывание крови из сустава при гемартрозе, введение новокаина, устранение блокады.

2.Фиксация коленного сустава задней гипсовой шиной на 2-3 недели.

3.Реабилитация - ЛФК, массаж, рассасывающее лечение, УВЧ.

Неполные повреждения мениска могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления - «блокады» сустава, которая требует лечения: анестезия 1% раствором новокаина, вправление мениска и фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели до исчезновения синовита.

Рецидивирующие «блокады» являются показанием к оперативному лечению.

Опыт лечения больных с повреждениями мениска свидетельствует о том, что в период синовита - оперативное лечение нежелательно. Следует устранить синовит и затем произвести артротомию с менискэктомиеи и синовэктомиеи (если последняя имеет разрастания ущемляющиеся в суставе).

В технике удаления мениска наиболее рациональна резекция его поврежденной части. Можно резецировать мениск с оставлением наружного края (2-3 мм) у места прикрепления к капсуле. Радикальная экстирпация мениска в последующем ограничивает регенерацию его и чаще может явиться причиной преждевременного изнашивания суставного хряща и возникновению деформирующего артроза коленного сустава.

Последнее время предпочтение отдают эндоскопическому оперативному лечению. Артроскопия позволяет осмотреть все отделы коленного сустава, значительно уменьшая травматичность вмешательства. Можно использовать более простые виды операций из минидоступа с набором инструментов «миниассистент» и световодом (изобретения А.А.Герасимова и Э.В.Лобанова), эти операции значительно ускоряют восстановление функции нижней конечности. Иммобилизация не используется, рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и опорой на трость. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

150

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА.

здоровой ноге для выявления индивидуальных анатомических особенностей. Затем повторяют на больной конечности. Фиксируя бедро одной рукой, насильственно отводят или приводят голень другой рукой (см.рис). Изменение оси конечности более, чем на 10° является признаком повреждения связки.

Рис. 169. Повреждение крестообразных связок коленного сустава, симптом «выдвижного ящика».

152

Диагностика повреждений крестообразных связок основана на смещении костей голени в передне-заднем направлении. У здорового сустава попытка насильственного смещения не приводит к нестабильности костей в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки возникает положительный тест «переднего выдвижного ящика»: смещение костей голени более 5 мм свидетельствует о еѐ разрыве. Насильственное смещение голени кзади подтверждает положительный тест «заднего выдвижного ящика».

В застарелых случаях к описанным симптомам добавляется чувство неустойчивости в суставе при нагрузке, атрофия мышц, выпот в суставе, выявляется избыточная ротация голени. Диагноз уточняют при МРТ-диагностике и артроскопическом исследовании.

Лечение. При консервативном лечении пунктируют сустав и удаляют скопившуюся кровь, конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой до верхней трети бедра сроком на шесть недель. После прекращения иммобилизации производят массаж, ЛФК и тепловые процедуры. Если в дальнейшем появится несостоятельность связочного аппарата, то необходимо производить оперативное лечение.

Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. При

отрыве связки от кости применяют чрескостный Рис. 170. Артроскопическая

конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.

Перечень практических навыков, которыми должны овладеть студенты в процессе занятий на травмпункте.

1.Заполнение документации на свежую амбулаторную травму.

2.Обследование, диагностика свежих повреждений.

3.Чтение рентгеновских снимков.

4.Наложение и смена гипсовых повязок.

5.Местное обезболивание перелома.

6.Новокаиновая блокада (паравертебральная, в место перелома ребер, проводниковая).

7.Первичная хирургическая обработка ран, наложение первичного шва.

8.Пункция суставов.

9.Перевязки, снятие швов.

10.Репозиция переломов (лучевой кости в типичном месте, переломов костей предплечья, лодыжки, вправление вывиха и т.д. в зависимости от наличия и контингента больных).

11 .Диагностика повреждений менисков и связок коленного сустава. 12.Пункция коленного сустава.

Вопросы по теме занятия.

1.Симптомы повреждения менисков в свежих и застарелых случаях.

2.Методы лечения повреждений менисков.

3.Симптомы диагностики повреждений связок коленного сустава.

4.Методы лечения повреждений связок.

Тестовые вопросы для проверки знаний.

1.Симптомом свежего повреждения мениска является: а) симптом стартовой боли; б) отсутствие активных движений в суставе; в) сильный болевой синдром;

г) симптом боковой патологической подвижности;

*д) симптом «блокады».

2.Симптомы хронической травматизации мениска: а) отсутствие активных движений в суставе; б) симптом «выдвижного ящика»;

*в) симптом Байкова; г) разгибательная контрактура коленного сустава;

д) напряженный гемартроз.

3.Симптомом повреждения боковой связки коленного сустава является: а) болезненность осевой нагрузки; б) симптом «выдвижного ящика»;

*в) симптом боковой патологической подвижности;

154

г) деформация сустава; д) невозможность поднять разогнутую ногу.

4.Симптом повреждения крестообразной связки: а) отсутствие активных движений; б) медиолатеральная нестабильность;

*в) симптом переднего «выдвижного ящика»; г) ограничение пассивных движений; д) симптом «лестницы».

5.Лечение часто повторяющегося ущемления внутреннего мениска: а) эндопротезирование суставных концов; б) артропластическое восстановление мениска;

*в) артроскопическая резекция мениска; г) артродез сустава; д) шов мениска.

Список литературы:

1.Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР - Медиа,

2006.-400с.:ил.

2.Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979.

-с.556.

3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина.

1997.-С.610.

155

Проф. И.А.Обухов

Поврежден ия кисти

Ортопедический аппарат Гоффа.

156

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.

Сухожилия мышц длинных сгибателей пальцев проходят на ладонь в карпальном канале в общем синовиальном влагалище. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца и V пальца заключены в отдельное влагалище. Сухожилия II-V пальцев вступают в отдельные влагалища каждого пальца. В области основных фаланг Н-У сухожилия глубоких сгибателей прикрепляются к основанию дистальных фаланг пальцев. Поверхностные сгибатели Н-У пальцев прикрепляются двумя ножками в боковой поверхности средних фаланг.

Разгибательный аппарат связан со сгибательным благодаря червеобразным и межкостным мышцам, оказывающим уравновешивающее и координирующее влияние. Сухожилия разгибателей интимно срастаются с сухожильно-апоневротическим растяжением. Поэтому при повреждении сухожильных разгибателей концы их не смещаются и их можно найти в проекции раны.

Всгибании дисталыюй фаланги II-V пальцев участвует глубокий сгибатель соответствующего пальца, в сгибании средней фаланги — глубокий и поверхностный сгибатель, в сгибании основных фаланг пальцев -червеобразные и межкостные мышцы.

Вразгибании дистальных, средних и проксимальных фаланг участвует разгибатель пальца, дополнительно в разгибании средней фаланги участвует червеобразные мышцы.

Рис. 173. Виды захватов кисти (межпальцевой, щипковый, плоскостной, цилиндрический, крючковидный, шаровидный).

157

Для анатомии кисти также характерно: расположение множества структур в малом объеме, близкое к друг другу расположение всех структурных образований (сухожилий, нервов, сосудов, суставов, костей), наличие скользящего аппарата на кисти и пальцах (фиброзно-костные каналы с сухожилиями сгибателей, с синовиальными влагалищами). Функции кисти -захваты. К основным шести видам захватов относятся: щипковый, межпальцевой, цилиндрический, плоскостной, шаровидный, крючковидный.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ.

Повреждения сухожилий сгибателей на кисти выделяются по 4 зонам, в соответствии с которыми определяется тактика оперативного лечения. Границы зон сухожилий сгибателей:

1.от дистальной фаланги до середины средней фаланги пальца;

2.от середины средней фаланги до дистальной ладонной связки;

3.от дистальной ладонной связки до карпальной связки (запястье);

4.в пределах карпальной связки (по ее границам).

Границы зон сухожилий разгибателей:

1. от дистальной фаланги до середины средней фаланги;

2. от середины средней фаланги до головки пястной кости; 3. от головки

пястной кости до тыльной складки кисти (запястье);

4.выше от тыльной складки кисти.

-смещаемость сухожилий (которое связано с сокращением соответствующей мышцы и перемещением дистального отрезка поврежденного сухожилия в момент разгибания пальца);

-свободное скольжение (наличие синовиального влагалища), благодаря чем концы сухожилие после его повреждения ускользают из раны, что зачастую требует выполнения дополнительных разрезов для их поиска.

Лечение повреждений сухожилий пальцев и кисти. Поврежденные сухожилия надо восстанавливать. Сухожильный шов направлен на восстановление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Различают первичный шов сухожилия, который накладывается в первые 24-48

158

часов после открытого повреждения сухожилия. При открытых повреждениях применяют сухожильный шов и крайне редко — сухожильную пластику. Ранний вторичный шов, который выполняется в период до месяца после травмы после заживления раны (от 14 до 30 дней). Поздний вторичный шов, который накладывается в сроки от 1 месяца до 3 месяцев после травмы. В сроки после 3 месяцев сухожилие рассасывается, что требует сухожильной пластики аутотрансплантатами из сухожилий разгибателей пальцев.

Виды сухожильных швов. Внутриствольные, неснимаемые швы используются при повреждении сухожилий в области скользящего аппарата.

Оперативная тактика при повреждении сухожилий разгибателей.

В 1 зоне - проксимальный отрезок прошивают и прикрепляют к дистальной фаланге погружным чрескостным швом. Во 2 зоне накладывают первичный шов на центральную порцию, а при повреждении и боковых порций - сшивают все три пучка разгибательного аппарата. В 3 зоне - сшивают сухожилия с сохранением межсухожильных соединений для предупреждения его бокового смещения. В 4 зоне после шва сухожилий обязательно восстанавливают тыльную связку запястья.

159