2. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек

а. Распространенность. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек, ранее считавшаяся редким заболеванием, на самом деле достаточно распространена. Чаще всего она развивается при неходжкинских лимфомах, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы, меланоме, опухолях ЖКТ и острых лейкозах. Поражение мозговых оболочек столь часто возникает при остром лимфобластном лейкозе и бластных формах лимфом, что при этих заболеваниях проводится обязательная профилактика нейролейкоза.

б. Клиническая картина. Неврологические проявления включают симптомы, обусловленные поражением черепных или спинномозговых нервов (например, корешковые боли и парезы, слабость мимических мышц, глазодвигательные расстройства), и общемозговые симптомы (головная боль, психические нарушения). Такая клиническая картина существенно отличается от проявлений внутримозговых метастазов, для которых более характерны симптомы поражения проводящих путей (например, гемипарез или гемианопсия). Примерно у трети больных с диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек имеются и внутримозговые метастазы.

в. Диагностика

1) Диагноз диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек подтверждается путем обнаружения опухолевых клеток в СМЖ. У некоторых больных такие клетки выявляются лишь при повторных цитологических исследованиях СМЖ. При чисто внутримозговых метастазах опухолевые клетки в СМЖ отсутствуют, поэтому обнаружение этих клеток однозначно свидетельствует о вовлечении мозговых оболочек.

2) При диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек в СМЖ часто повышено содержание белка и снижено содержание глюкозы, однако эти изменения неспецифичны. Возможны умеренный цитоз и белково-клеточная диссоциация.

3) При КТ и МРТ диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга. Однако у большинства больных эти методы либо не выявляют изменений, либо обнаруживают только легкую гидроцефалию. При МРТ поясничного отдела с гадолинием или при миелографии на корешках конского хвоста могут обнаружиться опухолевые узелки.

4) Для ранней диагностики диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек необходима высокая настороженность и проведение цитологических исследований СМЖ, в том числе — повторных.

г. Лечение.В связи с диффузным поражением мозговых оболочек лечение эффективно только при воздействии на всю ЦНС.

1) Краниоспинальное облучение в дозе 40 Гр на головной мозг и 30 Гр на спинной мозг бывает достаточно эффективным. Однако у большинства онкологических больных столь мощное облучение приводит к тяжелому угнетению кроветворения, а у остальных резко ограничиваются возможности последующей химиотерапии. Поэтому этот вид лечения не рекомендуется. С другой стороны, может быть эффективным интратекальное введение противоопухолевых средств (в отличие от других опухолей мозга), так как поражены сами мозговые оболочки.

2) Интратекальная химиотерапия.В настоящее время проводят локальное облучение очагов поражения (например, при вовлечении лицевого нерва или синдроме конского хвоста) в сочетании с частым интратекальным введениемметотрексата,цитарабина,тиоТЭФили их комбинации. В большинстве случаев, особенно когда имеются и внутримозговые метастазы, проводят также общее облучение головного мозга. Обычно 2 раза в неделю вводят по 12 мгметотрексата, по 50 мгцитарабинаили по 10 мгтиоТЭФ.Метотрексатпопадает в кровь и может вызвать воспаление слизистых и угнетение кроветворения. Эти осложнения можно предотвратить приемомфолината кальция. Препараты разводят в растворителях, не содержащих консерванты, так как последние могут вызвать тяжелые поражения ЦНС.

Недавние фармакокинетические исследования показали, что более частое введение меньших доз удлиняет пребывание препарата в СМЖ, но при этом не возникает чрезмерно высокой пиковой концентрации, оказывающей токсическое воздействие на нервную систему. При введении 1 мг метотрексатакаждые 12 ч достигается тот же эффект, что и при назначении 12 мг препарата 2 раза в неделю, однако общая доза и вероятность побочных эффектов меньше.

3) Продолжительность лечения.Клиническое и цитологическое (по данным исследования СМЖ) улучшение обычно наступает после первых 2—4 введений. Интратекальную химиотерапию продолжают до исчезновения опухолевых клеток из СМЖ, после чего вводят одну или две консолидирующих дозы. Затем в течение 6—12 мес (если не наступает рецидив) проводят поддерживающую терапию (по 1 инъекции в месяц).

4) Методы интратекального введения.После многочисленных люмбальных пункций давление (из-за потери СМЖ) часто становится очень низким, и нередко бывает трудно определить, попал ли препарат в субарахноидальное пространство. Кроме того, даже после удачного эндолюмбального введения препарат неравномерно распределяется в СМЖ. Внутрижелудочковое введение через резервуар Оммайя, безусловно, эффективнее, поскольку лекарственное средство наверняка попадает в субарахноидальное пространство, равномернее распределяется в СМЖ, а для инъекций препарата или получения проб СМЖ не приходится прибегать к повторным люмбальным пункциям. Однако в неопытных руках применение резервуара Оммайя чревато серьезными осложнениями (например, инфекцией, смещением желудочковой канюли).

Исследование ликвородинамики с помощью введения через резервуар Оммайя диэтилентриаминпентауксусной кислоты, меченной ¹¹¹In, позволяет выявить нарушение оттока СМЖ из желудочковой системы, на уровне позвоночного канала или на конвекситальной поверхности полушарий.