1. Внутримозговые метастазы

а. Диагностика.Внутримозговые узлы — самый частый вид метастазов в мозг. Метастазирование происходит гематогенным путем. Частота поражений того или иного отдела мозга приблизительно соответствует интенсивности его кровоснабжения (полушария мозга, реже мозжечок, еще реже ствол мозга). Клинические проявления метастазов, как и при первичных опухолях мозга, обусловлены повышением ВЧД, повреждением проводящих путей, отеком мозга или эпилептическими припадками. Наиболее частыми симптомами являются головные боли, психические расстройства, парезы и нарушение равновесия. Примерно в 40% случаев при КТ обнаруживается одиночный метастаз, в 60% — множественные узлы. МРТ обладает более высокой чувствительностью и обнаруживает небольшие множественные метастазы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

б. Внутримозговые метастазы как первое проявление злокачественного новообразования.При появлении у больного с установленным диагнозом опухоли неврологической симптоматики необходимо немедленное обследование для выявления внутримозговых метастазов. Однако иногда такие метастазы оказываются первым проявлением злокачественного новообразования. Поэтому при обнаружении опухоли мозга следует исключить ее метастатическую природу.

Перед операцией по поводу предполагаемой первичной опухоли мозга необходимо провести тщательное общее обследование и лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимические показатели функции печени, рентгенографию грудной клетки). Так как практически все внутримозговые метастазы имеют гематогенное происхождение, велика вероятность того, что в легких будут обнаружены либо первичная опухоль, либо метастазы. Если обычные анализы и рентгенография грудной клетки не принесли результата, показана КТ грудной клетки. Другие методы исследования редко помогают в диагностике первичной опухоли, если в анамнезе или при общем обследовании не были выявлены какие-либо дополнительные симптомы.

в. Кортикостероиды (см. такжегл. 11, п. III.А.1). Высокие дозы кортикостероидов уменьшают отек мозга, тем самым оказывая временное облегчение. Показанием к кортикостероидной терапии является обнаружение при КТ или МРТ смещения мозговых структур или отека мозга; если такая терапия начата, то в пред- и послеоперационный период и во время лучевой терапии ее продолжают. Если обычные дозыдексаметазона(4—6 мг каждые 6 ч) не облегчают интенсивные головные боли и не предотвращают дальнейшее прогрессирование симптоматики, иногда помогают сверхвысокие дозы (25 мг каждые 6 ч).

г. Хирургическое лечение одиночных метастазов.Иногда возможно полное удаление одиночных метастазов, расположенных в относительно безопасных областях мозга (например, в лобной доле, височной доле недоминантного полушария, мозжечке). После операции проводят общее облучение мозга (25—40 Гр в течение 2—4 нед), чтобы подавить оставшиеся клетки опухоли или невыявленные микрометастазы. Одиночные метастазы удаляют, если нет тяжелого общего заболевания или если имеются сомнения в природе опухоли мозга. Недавние рандомизированные исследования показали, что удаление одиночных метастазов сопровождается более выраженным симптоматическим улучшением и более высокой продолжительностью жизни, чем только лучевая терапия.

д. Лучевая терапия проводится при множественных метастазах и одиночных неоперабельных метастазах. Это один из тех немногих случаев, когда назначение лучевой терапии возможно без гистологического исследования опухоли. Наличие внутримозговых метастазов предварительно подтверждают с помощью КТ. Обычно проводится общее облучение головного мозга в дозе 2500—50 Гр в течение 2—4 нед.

Реакция на лучевую терапию зависит от гистологического строения опухоли. Метастазы рака молочной железы или легких обычно лучше поддаются лечению, чем метастазы меланомы или саркомы. Состояние больных обычно бывает тяжелым, и 20—30% из них умирает в течение первого месяца после лучевой терапии или даже до ее окончания. Тем не менее у большинства больных, которым удалось провести полный курс облучения, отмечается некоторое улучшение. Уровень 6-месячной выживаемости достигает в этой группе 30%, а до 1 года доживают 10% больных. Смерть обычно наступает в результате обширного метастазирования, а не вследствие поражения мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, повторные курсы обычно малоэффективны.

е. Стереотаксическая лучевая хирургияс использованием протонного пучка или гамма-ножа может применяться для начального лечения небольших метастазов, как дополнение к общему облучению мозга, а также для лечения рецидивов. Этот метод заключается в однократном облучении очень ограниченного объема мозговой ткани в высокой дозе. Такое облучение обычно хорошо переносится благодаря тому, что объем облучаемой ткани невелик и с удалением от «мишени» доза быстро падает, что позволяет избежать лучевого некроза здоровых участков мозга. Показания, осложнения и преимущества этого метода пока не определены.

ж. Химиотерапия (метотрексат,фторурацил,хлорметин,винкристинилициклофосфамид) неэффективна. Нередко на фоне химиотерапии метастазы в легких и печени уменьшаются, а в головном мозге продолжают расти. Возможно, это связано с тем, что многие из этих препаратов не способны проникать через гематоэнцефалический барьер. С другой стороны, производные нитрозомочевины (кармустиниломустин) могут проникать в СМЖ в терапевтической концентрации, однако внутримозговые метастазы редко бывают чувствительны к этим препаратам.