4. Лучевая терапия

а. Дозы и поля облучения.Злокачественные глиомы малочувствительны к облучению. Однако исследования, проведенные в 70-х гг., показали, что продолжительность жизни при послеоперационном общем облучении мозга (в течение 5—6 нед) в дозе 55—60 Гр выше, чем в дозе менее 50 Гр. Средняя продолжительность жизни при полиморфной глиобластоме после операции и облучения составляет около 40 нед. В настоящее время проводят общее облучение мозга (в дозе 40 Гр) в сочетании с направленным облучением ложа опухоли (20 Гр), чтобы максимально снизить лучевую нагрузку на непораженные участки мозга. Если доза, получаемая опухолью, составляет менее 60 Гр, то продолжительность жизни, по-видимому, снижается; при больших дозах развивается нейротоксичность, но продолжительность жизни не увеличивается.

При тканевой лучевой терапии в мозг стереотаксически вводят радиоактивные имплантаты. При этом опухоль получает гораздо более высокую дозу радиации, а здоровые ткани — значительно меньшую. Эффективность тканевой лучевой терапии еще недостаточно определена, однако иногда с помощью этого метода удается добиться повышения качества и продолжительности жизни при рецидивах опухоли, после обычной лучевой терапии.

б. Осложнения (см. такжегл. 11, п. VII).

1) При облучении в стандартных дозах риск обычных лучевых повреждений головного мозга невелик. Однако примерно у 40% больных со злокачественными глиомами, проживших после общего облучения мозга более 18—24 мес, развивается лучевая деменция. В связи с этим дозу общего облучения мозга снижают, добавляя направленное облучение ложа опухоли.

2) Облучение может способствовать отеку мозга. В связи с этим кортикостероиды дают на протяжении всего курса лучевой терапии, и лишь за несколько недель до ее окончания, при стабильном состоянии больного, их постепенно отменяют.

3) У всех больных при лучевой терапии выпадают волосы, однако во многих случаях через несколько месяцев они отрастают вновь.

4) Быть может, наиболее мучительна для больного необходимость оставаться в больнице или ежедневно приходить в нее еще 5—6 нед. Поэтому, решая вопрос о целесообразности лучевой терапии, следует все хорошо взвесить, учитывая, что прогноз при глиобластоме неблагоприятен.

в. Эффективность.Лучевая терапия не приводит к излечению, но уменьшает выраженность симптомов и увеличивает продолжительность жизни. Именно поэтому ее традиционно назначают после операции при злокачественных глиомах (см.табл. 11.2).

5. Химиотерапия. В связи с неэффективностью хирургического и лучевого лечения злокачественных глиом исследуются все новые химиотерапевтические препараты, но результаты их применения (как и при других солидных опухолях) достаточно скромны.

а. Производные нитрозомочевины и сходные препараты.Небольшие жирорастворимые молекулы нитрозомочевины способны проникать через неизмененный гематоэнцефалический барьер и, по-видимому, достигать терапевтической концентрации в опухоли. Производные нитрозомочевины — единственные средства, эффективность которых доказана в крупных контролируемых испытаниях. В большом рандомизированном исследовании при в/в применениикармустина(в дополнение к хирургическому и лучевому лечению) получено достоверное увеличение средней продолжительности жизни (с 38 до 51 нед) и двухлетней выживаемости (15%).Кармустин— самое эффективное средство при злокачественных глиомах. Его вводят в/в в дозе 200 мг/м²каждые 8 нед (если к моменту следующего введения нормализуется картина крови). Лейкопения и тромбоцитопения обычно возникают в первые 2—4 нед после каждого введения препарата. При повторных введениях происходит кумулятивное угнетение кроветворения. К основным побочным эффектам относятся также нарушение функции печени и фиброз легких.Ломустин(для применения внутрь) и сходные с производными мочевины препаратыпрокарбазинистрептозоцин, вероятно, не менее эффективны, чемкармустин.

б. Рекомендации по применению химиотерапии.Химиопрепараты (в частности,кармустинилиломустин) не рекомендуется назначать всем больным со злокачественными глиомами — химиотерапия не намного улучшает прогноз, и риск тяжелых побочных эффектов оправдан лишь у молодых больных с минимальными неврологическими расстройствами.

в. Иммунотерапия теоретически способна оказывать специфическое противоопухолевое действие, не вызывая существенного повреждения нормальных участков мозга. Проводится экспериментальное изучение таких методов, как активная иммунизация облученными аутологичными опухолевыми клетками, адоптивная иммунотерапия (внутриопухолевое или в/в введение иммунных клеток), лечение гуморальными иммуномодуляторами (например, интерферонами) и моноклональными антителами.

г. Рецидив опухоли.Спустя несколько недель или месяцев после любых видов лечения у больных нарастает неврологическая симптоматика, а при КТ или МРТ выявляется рецидив глиомы, обычно на прежнем месте или в нескольких сантиметрах от него. Метастазирование в другие отделы ЦНС или за ее пределы происходит редко. Повторная операция и назначение высоких доз кортикостероидов уменьшают смещение мозговых структур и снижают ВЧД, однако эти меры позволяют продлить жизнь всего на 3—4 мес. Дополнительная лучевая терапия малоэффективна и оказывает повреждающее действие на нормальную мозговую ткань.

д. Экспериментальные методы лечения.Во многих медицинских центрах изучаются новые химиопрепараты и другие методы лечения рецидивирующих злокачественных глиом (например, тканевая лучевая терапия, гипертермия, иммунотерапия). Больные без грубых неврологических дефектов и согласные на любое лечение могут быть направлены в один из таких центров. Возможно, когда-нибудь новые методы смогут помочь больным со злокачественными глиомами.

Б. Супратенториальные астроцитомы и олигодендроглиомы

1. Клиническая картина.Астроцитомы 1-й и 2-й степени (высокодифференцированные астроцитомы) и олигодендроглиомы больших полушарий у взрослых встречаются реже, чем злокачественные глиомы, составляя всего 10% первичных опухолей мозга. Эти опухоли обычно проявляются преходящими нарушениями (например, эпилептическим припадком), в то время как очаговых симптомов обычно нет, а при КТ и МРТ обнаруживается супратенториальный очаг, не накапливающий контраст и почти не смещающий соседние структуры.

2. Хирургическое лечение. Поскольку эти опухоли могут много лет не проявляться, некоторые предпочитают воздерживаться от операции, ограничиваясь лишь противосудорожными средствами, пока опухоль не достигнет больших размеров или не появится очаговая симптоматика. Если опухоль располагается в доступном месте, то показана биопсия с последующей обширной резекцией. Полностью удалить указанные опухоли обычно не удается, поскольку их рост имеет инфильтративный характер.

3. Послеоперационная лучевая терапия(55 Гр на опухолевое ложе) позволяет на некоторое время отсрочить рецидивирование опухоли, однако остается неизвестным, увеличивается ли при этом долговременная (10-летняя) выживаемость и перевешивает ли польза от облучения риск лучевой деменции (см.гл. 11, п. IV.А.4.б.1). Для решения вопроса об адъювантной лучевой терапии при данных опухолях проводятся проспективные исследования.

4. Химиотерапия малоэффективна.

5. Прогнозвесьма вариабелен. В исследованиях на больших неоднородных группах больных средняя продолжительность жизни после операции составляла около 5 лет, но разброс этого показателя очень велик. Некоторые больные умирают в течение первого года, в то время как другие (меньшая часть) живут свыше 10 лет без признаков прогрессирования. У подавляющего же большинства в конечном счете развивается рецидив с нарастанием неврологической симптоматики. Часто это связано с перерождением опухоли в глиобластому. При рецидиве опухоли целесообразна повторная резекция.

В. Первичные лимфомы ЦНС

1. Распространенность.Первичные лимфомы ЦНС — это неходжкинские, обычно B-клеточные, лимфомы, возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы. Раньше они встречались редко (1% всех первичных опухолей мозга), но за последние 15 лет частота первичных лимфом ЦНС даже у лиц с нормальным иммунитетом утроилась. Кроме того, риск возникновения лимфомы выше у больных с иммунодефицитом — врожденным (например, при синдроме Вискотта—Олдрича) или приобретенным (например, при СПИДе или трансплантации органов). Первичные лимфомы ЦНС развиваются у 3% больных СПИДом, в том числе до установления диагноза. В 1990-х гг. ожидается дальнейший рост заболеваемости первичными лимфомами ЦНС.

2. Клиническая картина.Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС.

а. Самый распространенный — одиночные или множественные (примерно в одинаковом проценте случаев) внутримозговые узлы.

б. Второй по частоте — диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (может сочетаться с узловой формой).

в. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними. Поэтому при первичных лимфомах ЦНС показаны регулярные обследования с помощью щелевой лампы.

г. Лимфомы спинного мозга (редко).

3. Диагностика.При наличии одиночного паренхиматозного узла показаны его биопсия и удаление. К сожалению, хирургическое лечение невозможно при инвазивном росте или множественных очагах. Для диагностики многоочаговых или диффузных менингеальных поражений применяют стереотаксическую биопсию или цитологическое исследование СМЖ (включая иммуноцитологические тесты). У больных СПИДом необходима дифференциальная диагностика между первичной лимфомой и другими многоочаговыми поражениями ЦНС, в том числе церебральным токсоплазмозом и абсцессами мозга.

4. Лечение.При назначения высоких доз кортикостероидов (например, 6 мгдексаметазона4 раза в сутки) может наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ и МРТ. Это связано не только с противоотечным, но и с цитотоксическим действием этих гормонов на лимфоидные клетки. Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности поражения (облучение ложа опухоли, тотальное облучение головного и спинного мозга). Поскольку они малоэффективны, разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии. При диффузной менингеальной инфильтрации используютметотрексатинтратекально (см.гл. 11, п. IV.Ж.2).

5. Прогноз.Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом составляет 12—24 мес, при СПИДе — значительно меньше. Спустя 1 год у 60% выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация по ЦНС, а у 10% — генерализованная лимфома. Это доказывает необходимость химиотерапии. Назначение препаратов нитрозомочевины, высоких дозметотрексатапод прикрытиемфолината кальцияили полихимиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни при первичных лимфомах ЦНС.

Г. Менингиомы

1. Общие сведения.Менингиомы — это гистологически доброкачественные опухоли из клеток арахноидэндотелия. По распространенности они занимают второе место среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых. Пик заболеваемости приходится на 30—50 лет. В отличие от других первичных опухолей мозга менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (в соотношении 2:1). Как показали цитогенетические исследования, у большинства больных с менингиомами имеются множественные делеции на 22-й хромосоме. На клетках менингиом часто обнаруживают прогестероновые рецепторы, которые могут играть роль в процессе роста опухоли.

2. Локализация.Менингиомы могут появиться в любом месте, где имеются клетки арахноидэндотелия, однако чаще всего они локализуются на конвекситальной поверхности мозга (50% обнаруживается в парасагиттальной зоне, на боковой поверхности полушарий или в области серпа) или на основании мозга (40% растет в области решетчатой пластинки, крыльев клиновидной кости или в супраселлярной зоне). Менингиомы большого затылочного отверстия, задней черепной ямки или желудочковой системы встречаются редко.

3. Хирургическое лечение.Менингиомы — это хорошо отграниченные, медленно растущие опухоли. Они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку, ее синусы или кости черепа, однако обычно не прорастают в мозг. В связи с этим менингиомы в отличие от описанных выше опухолей часто удается удалить полностью.

4. Прогноз,как правило, благоприятный; после удаления опухоли обычно живут долго. Тем не менее вероятность рецидива и продолжительность жизни варьируют в зависимости от локализации опухоли и возможности ее полного удаления. В одном крупном исследовании резецировать менингиому в пределах внешне здоровых тканей удавалось примерно в 60% случаев. Менингиомы конвекситальной поверхности, парасагиттальной области, области крыльев клиновидной кости и решетчатой пластинки чаще удавалось удалить полностью, чем опухоли основания мозга. У подавляющего большинства больных с менингиомами конвекситальной поверхности мозга удалось достичь полного излечения. У 10% больных с «полностью удаленной опухолью» возник рецидив, вероятно, вследствие того, что при операции все же были оставлены опухолевые клетки. Срок от операции до выявления рецидива составлял 1 год — 13 лет (в среднем 4—5 лет). Во многих случаях повторная операция оказалась успешной. В группе с заведомо неполной резекцией рецидивы отмечены в 40% случаев, однако даже в этой группе результаты операции хорошие: 25% больных прожили более 10 лет.

5. Гистологически менингиомы делятся на эндотелиоматозные, переходные и ангиоматозные. Прогноз при всех этих вариантах одинаков. Редко встречающиеся гемангиоперицитома и злокачественная менингиома рецидивируют значительно чаще и быстрее, чем доброкачественные менингиомы.

6. Лучевую терапию проводят, если рецидив опухоли сопровождается неврологической симптоматикой, а повторная операция противопоказана или не может быть проведена в полном объеме. Как показывают ретроспективные исследования, у больных с субтотальной резекцией менингиомы можно увеличить продолжительность жизни и отсрочить рецидивирование с помощью адъювантного локального облучения.

7. Случайно обнаруживаемые менингиомы.С появлением КТ и МРТ менингиомы стали иногда обнаруживаться при обследовании по поводу других заболеваний (например, черепно-мозговой травмы или инсульта). Тактика их лечения зависит от размера и локализации опухоли, наличия или отсутствия отека и смещения мозговых структур, возраста больного. При выраженном перифокальном отеке менингиому можно удалить немедленно. В случае небольших бессимптомных опухолей рекомендуется динамическое наблюдение, включающее КТ, а операция показана лишь при появлении признаков прогрессирования.

Д. Шванномы (невриномы)преддверно-улиткового нерва

1. Распространенность. Шванномы — опухоли, растущие из шванновских клеток периферических нервов, — часто обнаруживаются в полости черепа. Обычно они возникают из преддверно-улиткового нерва и локализуются в мостомозжечковом углу. Шванномы являются наиболее частыми опухолями мостомозжечкового угла, однако в этой области также встречаются менингиомы, глиомы и холестеатомы. Шванномы преддверно-улиткового нерва составляют 8% случаев опухолей мозга. Чаще они появляются в среднем возрасте, реже у детей. В 5—10% случаев они возникают на фоне центральной формы нейрофиброматоза; при этом они часто двусторонние и могут сочетаться с множественными шванномами черепных и спинномозговых нервов, менингиомами или глиомами.

2. Диагностика.Ранние симптомы опухоли связаны с повреждением преддверно-улиткового нерва (тугоухость, шум в ушах, нарушение равновесия); поражение тройничного нерва (отсутствие роговичного рефлекса, онемение лица), лицевого нерва и атаксия присоединяются позже. Клиническая картина подробно описывается вгл. 4, п. IV.В. Лучший метод диагностики — МРТ с контрастированием, выявляющая даже небольшие интраканаликулярные опухоли.