Глава 1. Нарушения сознания

Т. Акино, М. Самуэльс

I. Общие принципы.Помощь больному с нарушением сознания должна осуществляться по четкому плану. Обследование проводят одновременно с лечебными мероприятиями, направленными на поддержание жизненно важных функций и предупреждение дальнейшего повреждения нервной системы. Нарушения сознания могут быть связаны с самыми различными причинами (см.гл. 1, п. V). В первую очередь необходимо выявлять и лечить обратимые состояния.

II. Патофизиология.Сознание включает два компонента — активацию и содержание сознания (то есть, осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов). За содержание сознания отвечают сложнейшие нейронные контуры, разбросанные по всей коре головного мозга. Активация — более простая функция. Она обеспечивается диффузной сетью ядер и проводящих путей, локализованной в стволе и промежуточном мозге, — так называемой ВАРС. Через релейные ядра таламуса ВАРС диффузно проецируется на все отделы коры головного мозга, функционируя как «включатель» корковых механизмов сознания. В норме именно циклическая активность ВАРС обеспечивает чередование сна и бодрствования с соответствующими изменениями ЭЭГ. О функциональном состоянии ВАРС можно судить по открыванию глаз в ответ на болевое раздражение (простейший признак сохранности сознания), наличию роговичного рефлекса и зрачковых реакций, а также по спонтанным и рефлекторным движениям глаз (например, по пробе кукольных глаз и холодовой пробе).

Исходя из этих анатомических и физиологических данных можно выделить три механизма нарушения сознания.

А. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга,приводящее к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации (например, при так называемом вегетативном состоянии). Чаще всего это наблюдается при диффузной гипоксии мозга (например, вследствие остановки кровообращения) или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний.

Б. Поражение ствола головного мозга,нарушающее функцию ВАРС. Состояние корковых механизмов сознания в этом случае проверить невозможно, так как в результате «выключения» ВАРС развивается беспробудный патологический сон. Поражение ствола мозга может быть обусловлено следующими причинами:

1. Первичные повреждения(например, геморрагический или ишемический инсульт в области среднего или промежуточного мозга).

2. Вторичные повреждения вследствие смещения внутричерепных структур, например височно-тенториального или мозжечкового вклинения (см. гл. 12, п. IV.Г). Сдавление ствола мозга нередко сопровождается натяжением и перекручиванием его сосудов, что приводит к нарушениям кровоснабжения с необратимыми повреждениями (например, геморрагиями Дюре).

В. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражениячаще всего встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях. В зависимости от токсического вещества и выраженности метаболических нарушений преобладает корковое или стволовое поражение.

III. Диагностика

А. Анамнез. Собрать все необходимые сведения часто не удается. Информацию можно получить от родственников или друзей больного, работников скорой помощи или врачей, ранее наблюдавших его. Особенно важны сведения о предшествующих травмах и заболеваниях, употреблении лекарственных средств, наркотиков или алкоголя, психических расстройствах.

Б. Общее обследование

1. Жизненно важные функции. Необходимо определить проходимость дыхательных путей, состояние кровообращения и дыхания, температуру.

2. Кожа.Важны признаки травмы, печеночные знаки, следы инъекций, проявления инфекционных заболеваний или эмболий.

3. Голова.Симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка), локальная болезненность, крепитация, кровотечение из ушей и носа — признаки перелома основания черепа.

4. Ригидность затылочных мышцможет быть признаком менингита, травмы или субарахноидального кровоизлияния. (Нельзя производить движения в шее при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.)

5. Грудную клетку, живот, сердце и конечностиобследуют по общим правилам. Необходимы также исследование прямой кишки и малого таза, анализ кала на скрытую кровь.

6. Запах изо ртаможет указывать на поражение печени (печеночный запах), кетоацидоз, алкогольную интоксикацию, уремию.

В. Неврологическое обследование должно быть проведено во всех случаях, а его результаты должны быть занесены в историю болезни. Для определения локализации и характера патологического процесса, вызвавшего нарушение сознания, важно следующее: