- •Глава 11. Опухоли
- •I. Общие сведения
- •III. Принципы лечения
- •1. Показания
- •3. Операционные осложнения
- •IV. Опухоли головного мозга у взрослых
- •4. Лучевая терапия
- •3. Лечение
- •2. Клиническая картина
- •1. Внутримозговые метастазы
- •2. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек
- •5) Методика внутрижелудочкового введения препаратов через резервуар Оммайя
- •VI. Опухолевые поражения спинного мозга
- •2. Особенности диагностики
- •1. Шванномы
- •2. Менингиомы
- •3. Астроцитомы и эпендимомы
- •2. Клиническая картина
- •4. Лечение
- •VII. Неврологические осложнения лучевой терапии
- •2. Хроническая прогрессирующая лучевая миелопатия
Глава 11. Опухоли
Г. Д. Вейс
I. Общие сведения
А. Классификациянаиболее часто встречающихся опухолей ЦНС и их преимущественная локализация представлены нарис. 11.1.
Б. Распространенностьопухолей ЦНС достаточно велика. Ежегодно они обнаруживаются у 35 000 взрослых американцев. У детей первичные опухоли ЦНС по распространенности занимают второе место среди других онкологических заболеваний. Каждый год в США от первичных злокачественных опухолей ЦНС умирают примерно 8500 человек, еще чаще смерть наступает от метастазов в головной мозг.
В. Известны генетические синдромы, для которых характерны опухоли ЦНС:
1. Нейрофиброматоз (шванномы спинномозговых и преддверно-улиткового нервов, менингиомы и глиомы).
2. Туберозный склероз (астроцитомы).
3. Болезнь Гиппеля—Линдау(гемангиобластомы).
Г. Основные проявления.Для опухолей головного мозга характерна подостро развивающаяся и прогрессирующая неврологическая симптоматика. Клиническая картина зависит от размера, локализации, темпа роста опухоли и выраженности перифокального отека. Основные проявления опухолевых поражений спинного мозга — см.гл. 11, п. VI.А.1.
1. Повышение ВЧД сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, иногда с тошнотой и рвотой. Головная боль может быть легкой, часто она бывает двусторонней или диффузной и не позволяет предположить локализацию опухоли. Утренние головные боли, считающиеся характерными для повышения ВЧД, наблюдаются редко. Признаком опухоли головного мозга может быть рецидивирующая головная боль, впервые возникающая у взрослого.
2. Очаговые неврологические симптомы (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в «немых» зонах мозга (см.табл. 11.1) чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения.
3. Эпилептические припадки.Генерализованные и парциальные припадки встречаются примерно у 30% больных с супратенториальными опухолями, чаще при медленно растущих опухолях.
4. Иногда кровоизлияние в васкуляризованную опухоль вызывает острую неврологическую симптоматику, сходную с инсультом. Чаще всего спонтанные кровоизлияния наблюдаются при полиморфной глиобластоме или при метастазах хориокарциномы, меланомы и рака легких.
II. Принципы диагностики.При подозрении на опухоль мозга для подтверждения диагноза и определения точной локализации опухоли проводят КТ и МРТ.
А. КТ позволяет обнаружить большинство опухолей мозга, а также выявить перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивную гидроцефалию. Чувствительность КТ в обнаружении опухолей мозга существенно возрастает при в/в контрастировании. КТ может не выявить некоторые виды опухолей, прежде всего небольшие опухоли задней черепной ямки, инфильтративные глиомы, не отличающиеся по плотности от вещества мозга, и диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек.
Б. МРТпо сравнению с КТ обладает более высокой разрешающей способностью и не дает артефактов от височных костей. МРТ особенно полезна для исследования ствола мозга и других образований задней черепной ямки. МРТ с гадолинием помогает определить границу между опухолью и перифокальным отеком. Некоторые менингиомы при МРТ дают такую же интенсивность сигнала, как и окружающие ткани мозга, и обнаружить их удается только после введения гадолиния.
В. Дифференциальный диагноз.Инфаркты или абсцессы мозга, крупные бляшки демиелинизации и внутричерепные гранулемы при КТ или МРТ можно легко принять за опухоли. КТ и МРТ не позволяют точно предсказать гистологическую структуру опухоли и не исключают необходимость биопсии.
Г. Церебральная ангиографияпосле появления КТ и МРТ утратила ведущее значение в диагностике внутричерепных опухолей.
Д. Люмбальная пункцияпомогает выявить повышение ВЧД и другие неспецифические изменения (например, увеличение содержания белка в СМЖ). Люмбальная пункция при внутричерепных объемных образованиях опасна и не должна быть обязательной частью предоперационного обследования у больных с выявленной при КТ или МРТ опухолью мозга. Исключение составляет подозрение на диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек, когда диагноз может быть подтвержден только путем цитологического исследования СМЖ.