Глава 14. Токсические и метаболические расстройства

С. Сагар

I. Заболевания печени

А. Печеночная энцефалопатия

1. Общие сведения. Печеночная энцефалопатия — острое обратимое нарушение мозговых функций, возникающее вследствие портально-системного сброса крови. Она проявляется угнетением сознания, астериксисом и замедлением электрической активности на ЭЭГ. Важную роль в ее патогенезе играет, вероятно, гипераммониемия.

2. Лечение

а. Устранение провоцирующих факторов

1) При печеночной энцефалопатии или ее угрозе противопоказаны транквилизаторы и анальгетики.

2) Проводят коррекцию электролитных нарушений.

а) Гипокалиемияиалкалозусиливают продукцию аммиака в почках и способствуют развитию или усугублению печеночной энцефалопатии; эти нарушения необходимо быстро корректировать. Калийвыводящие диуретики при печеночной энцефалопатии и ее угрозе противопоказаны.

б) Для предотвращения преренальной ОПН и обеспечения нормальной перфузии печени важно поддерживать ОЦК.

в) Гипонатриемию,нередко сопровождающую печеночную энцефалопатию, следует корректировать осторожно, поскольку слишком быстрое увеличение концентрации натрия может вызвать центральный понтинный миелинолиз (см.гл. 14, п. V.В—Г).

3) Печеночную энцефалопатию часто провоцируют инфекции. Лихорадка или другие общие проявления могут отсутствовать. Поэтому необходим тщательный поиск скрытой инфекции, особенно перитонита.

4) Печеночную энцефалопатию могут спровоцировать острые воспалительные процессы (например, панкреатит) и травмы (в том числе полостные операции).

б. Поддерживающие мероприятия

1) При коме устанавливают постоянный мочевой катетер, обеспечивают уход за кожей и поддержание водного баланса.

2) При глубокой коме для обеспечения проходимости дыхательных путей проводят интубацию.

3) В зависимости от состояния больного кормят либо вводят питательные вещества через назогастральный зонд или парентерально.

в. Ограничение белка

1) Сразу же после установления диагноза назначают безбелковую диету вплоть до существенного улучшения неврологического статуса.

а) Чтобы предотвратить распад белков, нужно обеспечить достаточное поступление калорий. 1500 мл 10% глюкозы содержат 600 ккал. При зондовом питании вводят смесь 10% или 20% глюкозы и липидных препаратов в количестве, обеспечивающем 1500—2000 ккал/сут (для взрослых).

б) При печеночной энцефалопатии противопоказаны стандартные гипералиментарные смеси, содержащие аминокислоты. Эффективность специальных аминокислотных смесей или альфа-кетопредшественников незаменимых аминокислот не доказана.

2) Для выведения пищевого белка, остающегося в кишечнике, назначают слабительные (при необходимости — через зонд): 200 мл обычного растворацитрата магнияили 50 гсорбитолав 200 мл воды.

3) При желудочно-кишечном кровотечении в кишечник поступает большое количество белка, что может спровоцировать печеночную энцефалопатию.

а) Необходимо как можно быстрее остановить кровотечение, однако следует учитывать, что при тяжелых заболеваниях печени хирургическая летальность высока.

б) Постоянно отсасывают кровь из желудка через назогастральный зонд.

в) Назначают очистительную клизму, затем слабительные. До остановки кровотечения дают повторные дозысорбитола(50 г в 200 мл воды) — так, чтобы стул был не реже чем каждые 4 ч.

4) Вводят достаточное количество витаминов (суточная дозафолиевой кислотыдолжна составлять 1 мг, витамина K — 10 мг), в том числе с помощью поливитаминных препаратов.

5) После улучшения состояния содержание белка в рационе доводят до 20 г. Далее прием белка увеличивают на 10 г каждые 2—3 сут, пока не будет достигнута максимальная переносимая доза белка. В амбулаторных условиях практически невозможно поддерживать потребление белка ниже 50 г/сут.

г. Уменьшение всасывания аммиака в кишечнике.Микрофлора толстой кишки вырабатывает значительное количество азотистых веществ.

1) Неомицин(антибиотик, плохо всасывающийся из ЖКТ) уменьшает количество бактерий в кишечнике. Доза для взрослых — по 1 г 4 раза в сутки, при необходимости через клизму. При длительном приеме возможно ототоксическое и нефротоксическое действие. Прочие осложнения: колит, бурный рост Candida spp. и нарушения всасывания в кишечнике.

2) Лактулозу(синтетический дисахарид, не подвергающийся распаду в верхних отделах ЖКТ) назначают по 30—50 мл (0,65 г/мл) 3 раза в сутки внутрь (при необходимости — через зонд или клизму).Лактулозазакисляет содержимое кишечника и уменьшает всасывание аммиака. Ее можно применять длительно; она показана при непереносимостинеомицина. Иногда при неэффективностилактулозыпомогаетнеомицин, реже бывает наоборот.

д. Флумазенил(блокатор бензодиазепиновых рецепторов), 1—3 мг в/в, может ненадолго уменьшать некоторые неврологические проявления печеночной энцефалопатии.

е. Долговременная эффективностьлеводофыне доказана, поэтому ее не рекомендуют.

ж. Контроль за эффективностью терапии