2. Клиническая картина

а. Продромальная фаза.Примерно у 80% онкологических больных со сдавлением спинного мозга отмечается продромальная фаза, характеризующаяся тяжелыми болями в спине и/или корешковыми болями. Почти во всех случаях признаки сдавления появляются спустя недели или месяцы после начала болей.

1) Постоянная боль в спине у онкологического больного — грозный симптом. Хотя такие боли могут быть обусловлены неопухолевым поражением, часто они служат первым признаком метастазирования в тело позвонка или эпидуральное пространство.

2) Если у больного со злокачественной опухолью появились боль в спине или корешковые боли, то необходимо тщательно искать признаки метастазов (например, остеокластические или остеосклеротические изменения позвонков, паравертебральные мягкотканные образования или положительные результаты сцинтиграфии костей). При обнаружении опухоли проводят локальную лучевую терапию, химиотерапию или их сочетание (в зависимости от гистологического строения первичной опухоли). Это позволяет существенно облегчить боль и предотвратить дальнейшее сдавление спинного мозга.

б. Сдавление спинного мозгаобычно начинается с легкой слабости или онемения в ногах. Затрудненное мочеиспускание или императивные позывы могут смениться неощущаемой парадоксальной ишурией. Неврологические нарушения обычно нарастают быстро, и в течение нескольких суток может развиться полная параплегия. Скорость прогрессирования до параплегии особенно велика при метастазах лимфомы и рака легких и почки. Сдавление спинного мозга требует неотложного вмешательства.

3. Диагностика.При первых симптомах сдавления спинного мозга немедленно проводят МРТ с гадолинием или, в отсутствие МРТ, миелографию в сочетании с КТ с высоким разрешением.

4. Лечение

а. Кортикостероиды.Согласно экспериментальным и клиническим данным, сверхвысокие дозы кортикостероидов (например,дексаметазонпо 25 мг каждые 6 ч) способны уменьшать местный отек, а в некоторых случаях оказывать онколитическое действие. Лечение начинают при появлении первых признаков сдавления спинного мозга метастатической опухолью. В течение нескольких суток препарат вводят в той же дозе, а затем ее снижают. Это позволяет выиграть время для проведения более радикального лечения (лучевой терапии или операции).

б. Хирургическое лечение и лучевая терапия

1) Задняя декомпрессия.Большинство эпидуральных метастазов растет из тел позвонков и располагается главным образом спереди от спинного мозга. Традиционный задний доступ с проведением ламинэктомии часто не позволяет произвести обширную резекцию. В послеоперационном периоде назначают локальную лучевую терапию (например, 30 Гр в течение 3 нед, начиная с шестых суток после операции) для предотвращения дальнейшего роста опухоли. К сожалению, результаты такой комбинированной терапии обычно плохие. Высока частота осложнений (например, плохое заживление послеоперационной раны, инфекция, прогрессирование неврологической симптоматики) и летальность. Ретроспективные исследования больших групп больных с метастатическим поражением позвоночника свидетельствуют, что лишь в 30—50% случаев после декомпрессионной ламинэктомии отмечается существенное улучшение (например, восстанавливается способность к самостоятельному передвижению). У остальных неврологические расстройства не уменьшаются (примерно 40%) или продолжают нарастать (около 20%).

2) Передняя декомпрессия.Новые методы декомпрессии и фиксации позвоночника через передний доступ имеют преимущества перед ламинэктомией. Они позволяют более полно удалить опухоль и уменьшить сдавление спинного мозга. Первые результаты передней декомпрессии у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями обнадеживают.

в. Лучевая терапия.Если сдавление спинного мозга вызвано чувствительной к облучению опухолью, например лимфомой, то лучевая терапия может быть эффективной без хирургического вмешательства. Последние исследования показали, что при сдавлении спинного мозга эпидуральными опухолями любой гистологической структуры (метастазы рака предстательной железы, легких, молочной железы, почки и т. д.) эффективность лучевой терапии такая же, как и декомпрессионной ламинэктомии с последующим облучением. В обоих случаях улучшение отмечалось в 40—50% случаев, одинаковой была и продолжительность клинической ремиссии. Даже у больных с быстрым темпом прогрессирования неврологических нарушений (когда слабость развивалась в течение 48 ч) лучевая терапия оказалась не менее, а иногда и более эффективной, чем ламинэктомия. Из операций явными преимуществами перед лучевой терапией при эпидуральных метастазах обладают только передняя резекция опухоли и передняя фиксация позвоночника.

г. Прогноз зависит от стадии первичной опухоли. При запущенных опухолях, вероятно, не всегда имеет смысл лечить сдавление спинного мозга.

1) Если неврологические расстройства достигли максимальной выраженности (ниже уровня поражения полностью отсутствуют движения, чувствительность и нарушены функции тазовых органов), то при любом методе лечения вероятность существенного улучшения крайне мала. Поэтому важное значение имеет раннее лечение, немедленно после обнаружения признаков сдавления спинного мозга и подтверждения диагноза с помощью КТ или МРТ.

2) При миеломной болезни, лимфомах и раке молочной железы лечение (лучевая терапия или операция) эффективнее, чем при других опухолях. После лучевой терапии по поводу спинномозговых эпидуральных метастазов у части больных на протяжении 1 года и более сохраняется способность к самостоятельному передвижению.