3. Операционные осложнения

а. Кровоизлияния.Внутримозговые кровоизлияния могут возникать как в зоне операции, так и вне ее, часто из-за натяжения артерии или вены. Послеоперационное кровоизлияние обычно бывает венозным и внемозговым (суб- или эпидуральным). Удаление гематомы показано, если она приводит к нарушениям сознания или очаговым симптомам.

б. Отек мозгаобычно имеется до хирургического вмешательства, однако во время операции в результате травмы, сдавления вен, гипергидратации он может резко нарастать. Назначение за несколько суток до операции кортикостероидов уменьшает исходный отек мозга. Для борьбы с отеком мозга во время операции вводятманнитолв/в.

в. Инфекция.Опасность раневой инфекции повышается при длительных операциях и имплантации инородных материалов (например, шунта). Возбудителями обычно являются аэробные микроорганизмы (например, грамположительные кокки, особенно стафилококки). Тем не менее профилактическое назначение антибиотиков при операциях по поводу опухолей мозга не показано.

г. После супратенториальных операций (обычно в течение первого месяца) могут развиваться парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Вероятность возникновения припадков зависит от локализации и гистологии опухоли, а также от операционных осложнений. Рекомендации по их профилактике следующие:

1) Противосудорожные средства во время и после операции назначают всем больным с припадками в анамнезе.

2) В остальных случаях профилактическая противосудорожная терапия не показана. Большинство исследований продемонстрировали, что профилактическая противосудорожная терапия не уменьшает вероятность послеоперационных припадков. При лучевой терапии риск побочных эффектов противосудорожных средств возрастает.

3) Риск послеоперационных припадков наиболее высок при парасагиттальных и фальксных менингиомах. В этих случаях профилактическую противосудорожную терапию начинают до операции и продолжают не менее 4 мес после нее.

д. Сообщающаяся гидроцефалия.Попадание крови в СМЖ во время операции может приводить к нарушению всасывания СМЖ арахноидальными ворсинами и к сообщающейся гидроцефалии. Это осложнение обычно проходит самостоятельно, лишь в редких случаях требуется шунтирование.

е. Нейроэндокринные расстройства

1) Синдром гиперсекреции АДГ может развиться после любой операции на головном мозге. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за содержанием электролитов, поскольку задержка воды и, как следствие, гипонатриемия ведут к выраженному отеку мозга. Лечение: ограничение жидкости. Данное осложнение обычно проходит за 1—2 нед.

2) Операции в области гипоталамуса и гипофиза могут вызывать гипопитуитаризм различной степени тяжести и несахарный диабет.

IV. Опухоли головного мозга у взрослых

А. Злокачественные глиомы

1. Распространенность.Из первичных опухолей головного мозга у взрослых чаще всего встречаются злокачественные глиомы, к которым относятся злокачественная астроцитома и глиобластома. Ежегодно в США регистрируется около 5000 новых случаев глиом. Пик заболеваемости приходится на 45—55 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение между ними составляет 3:2). Опухоль может локализоваться в любом отделе полушарий, однако чаще всего — в лобной и височной долях. В мозжечке, стволе и спинном мозге злокачественные глиомы у взрослых встречаются редко.

2. Прогноз. Злокачественные глиомы — это быстро растущие опухоли, неизбежно приводящие к смерти. Хотя в ЦНС они высокоинвазивны, за пределы нервной системы эти опухоли не метастазируют. Двухлетняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет 40% при злокачественной астроцитоме и 10% — при глиобластоме. Важным прогностическим фактором является возраст. Независимо от лечения, больные моложе 45 лет живут значительно дольше лиц старше 65 лет. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся психические и неврологические нарушения.

3. Хирургическое лечение. Операция выбора — краниотомия с максимально обширной резекцией опухоли. Эта операция приводит к уменьшению сдавления мозга и служит самым надежным способом получения достаточных образцов опухолевой ткани для гистологического исследования. После обширной резекции злокачественной глиомы послеоперационный период протекает благоприятнее, а продолжительность жизни выше, чем после ограниченной резекции или биопсии.

На КТ или МРТ злокачественные глиомы часто выглядят отграниченными, но на самом деле они всегда инфильтрируют прилегающие ткани или распространяются на другое полушарие через церебральные комиссуры. Поэтому даже в тех случаях, когда нейрохирурги оптимистично сообщают о полном удалении опухоли, злокачественные глиомы практически всегда рецидивируют, обычно в течение нескольких месяцев. Таким образом, операция не является радикальным методом лечения этих опухолей.