III. Принципы лечения

А. Противоотечная терапия

1. Кортикостероиды.Если имеются клинические признаки повышения ВЧД и при КТ или МРТ выявляется внутричерепное объемное образование с перифокальным отеком, то кортикостероиды назначают, не дожидаясь результатов гистологического исследования. Большие дозы кортикостероидов уменьшают перифокальный отек, что приводит к снижению ВЧД и частичному уменьшению очаговых симптомов. Эти средства применяют главным образом в пред- и послеоперационный периоды.

а. Механизм действия.Большинство первичных и метастатических опухолей мозга вызывают отек окружающей паренхимы. При выраженном или распространенном отеке ВЧД может значительно повышаться, что приводит к сдавлению соседних структур и появлению дополнительных неврологических расстройств. Часто неврологическая симптоматика обусловлена в большей степени отеком, чем опухолевой деструкцией вещества мозга. Механизм противоотечного действия кортикостероидов, вероятно, сводится к стабилизации межклеточных контактов эндотелия капилляров и, следовательно, к снижению проницаемости сосудов мозга.

б. Клинический эффект.У большинства больных с опухолями мозга (первичными или метастатическими) очаговые расстройства и симптомы внутричерепной гипертензии уменьшаются через 24—48 ч кортикостероидной терапии. Максимальное улучшение достигается обычно на 4—5-е сутки, однако иногда симптомы продолжают уменьшаться в течение нескольких недель.

в. Выбор препарата.Клинический эффект эквивалентных доз различных кортикостероидов (дексаметазона,метилпреднизолона,преднизона,гидрокортизона) одинаков. Наиболее широко при отеке мозга применяетсядексаметазон, обладающий сравнительно низкой минералокортикоидной активностью и поэтому в меньшей степени задерживающий натрий.

г. Начальная доза.В большинстве клинических испытаний применялись различные дозы. Поэтому мнения об оптимальной дозе противоречивы. Однако существует несколько основных правил:

1) Есть четкая зависимость клинического эффекта от дозы препарата. У подавляющего большинства больных с опухолями мозга положительный эффектдексаметазонаполучен при дозе 4—6 мг 4 раза в сутки (внутрь или парентерально). Это довольно большая доза (20 мг/сутдексаметазонасоответствует 130 мгпреднизона). Начинать лечение с низких доз нецелесообразно, так как побочные эффекты не уменьшаются, а терапевтическое действие снижается.

2) Суточную дозудексаметазонаразделяют, поскольку при длительных интервалах между введениями возможно периодическое нарастание симптоматики.

д. Увеличение дозы.В крайне тяжелом состоянии или при неэффективности терапии дозудексаметазонаувеличивают до 20—30 мг 4 раза в сутки. При этом увеличивается частота побочных эффектов, однако у тяжелых больных эта мера может быть единственным средством спасения жизни, позволяющим выиграть время для проведения более радикального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

е. Побочные эффекты кортикостероидов при опухолях мозга те же, что и при других заболеваниях (оппортунистические инфекции, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение толерантности к глюкозе, синдром Кушинга и стероидный психоз). В то же время риск побочных эффектов не может являться основанием для отказа от кортикостероидной терапии у тяжелых больных.

ж. Продолжительность лечения.После радикального лечения (хирургической декомпрессии или лучевой терапии) дозу кортикостероидов медленно снижают. Реакция на снижение дозы часто непредсказуема. При успешном радикальном лечении постепенная отмена не сопровождается рецидивом неврологической симптоматики. Однако в тех случаях, когда опухоль не удается ликвидировать полностью, при снижении дозы нередко возникает рецидив отека и ухудшение состояния. В большинстве таких случаев повышение дозы кортикостероида приводит к улучшению, однако иногда того состояния, которое было до снижения дозы, так и не удается достигнуть. У многих больных со злокачественными первичными или метастатическими опухолями мозга в последние месяцы жизни развивается стероидная зависимость, и попытка снизить дозу немедленно вызывает нарастание неврологических расстройств.

2. Осмотические средства.При опухолях мозга иногда развивается тяжелая внутричерепная гипертензия с вклинением и летальным исходом. Для экстренного снижения ВЧД применяютманнитол.

а. Быстрое в/в введениеманнитоларезко снижает содержание воды в мозговой ткани благодаря созданию осмотического градиента между мозгом и плазмой. При введении 1 г/кгманнитола(в виде 20% раствора) в течение 10—15 мин ВЧД через 2—4 ч снижается на 30—60%. Используют инфузионную систему с фильтром, чтобы предотвратить попадание в кровь кристаллов. Одновременно начинают кортикостероидную терапию, оказывающую более длительный противоотечный эффект.

б. Маннитолвызывает осмотический диурез, в связи с чем всем больным устанавливают мочевой катетер и внимательно следят за водно-электролитным балансом. При необходимости повторно вводят более низкие дозыманнитола(0,25—0,5 г/кг) каждые несколько часов.

в. Маннитолпостепенно проникает из крови в ткань мозга, что может вызвать вторичное повышение ВЧД. Поэтому его применяют коротким курсом и лишь до тех пор, пока не будет проведено более радикальное лечение (например, операция) или кортикостероидная терапия.

Б. Хирургическое лечение