93.Общая этиология и патогенез эндокринопатий.

Различают три уровня повреждения регуляторных контуров, в которые

объединены железы внутренней секреции.

1. Центрогенный . обусловлен нарушением регуляции со стороны

нейронов коры головного мозга (кровоизлияния, пороки развития, опухоли,

механическая травма, интоксикации различной этиологии, затянувшийся

стресс), либо со стороны гипоталамо-гипофизарной системы (мутации генов

синтеза либеринов, статинов, гипофизарных гормонов, повреждение структур

при травме, кровоизлиянии, опухоли, токсины: этанол, столбнячный токсин).

При повреждении на этом уровне нарушается синтез и секреция

регуляторных факторов, тропных гормонов, нейропептидов, а это, в свою

очередь, приводит к дисфункции органов эндокринной системы второго

порядка, либо к нарушению функции эффекторных органов

(антидиуретический гормон - почка).

2. Первично-железистый . нарушение синтеза и выделения органом

или клеткой-продуцентом конкретного гормона (аплазия, атрофия, дефицит

субстратов для синтеза гормонов, задержка гормонов в клетках, истощение

железы после гиперфункции, опухолевое, токсическое или аутоиммунное

повреждение железы).

3. Постжелезистый механизм . нарушение транспорта гормона к органу-

мишени (дефицит транспортного белка, усиление или ослабление связи с ним),

действие контргормональных факторов (антитела, протеолитические

ферменты, специфические разрушители гормонов, например: инсулиназа,

ацидоз, токсины, гомоны-антагонисты), нарушения рецепции гормона

органом-мишенью (снижение числа рецепторов, образование антител против

рецепторов, блокада рецепторов негормональными агентами), нарушение

деградации гормонов (глюкокортикоидов в печени, избыточное дейодирование

тетрайодтироксина (Т4) . гипертиреоз, а избыточное дейодирование

трийодтиронина (Т3) . гипотиреоз).

Нарушение регуляции на любом из уровней может привести к двум

принципиально важным функциональным состояниям желез . гиперсекреции,

когда концентрация гормонов в сыворотке крови, межтканевой жидкости или

внутри клетки превышает физиологическую, либо гипосекреции .

противоположному явлению. Проявления патологии эндокринной железы

зависят от физиологических эффектов, вызываемых соответствующим

гормоном. Кроме специфического для конкретного гормона нарушения

функций органов-мишеней, клиника эндокринопатий складывается из

вторичного, часто неспецифического, поражения органов не являющихся

мишенью (кардиомиопатия при гипертиреозе, нефросклероз при

феохромоцитоме). Часто существуют сочетанные нарушения функций

различных желез, тогда говорят о полигландулярной дисфункции.

94. Нарушение функции щитовидной железы

Железа синтезирует 2 типа гормонов:

1. Йодированные (трийодтиронин Т3, тетрайодтиронин Т4) гормоны. Они

оказывают калоригенный эффект за счет повышения основного обмена,

повышают потребность тканей в кислороде и глюкозе, активируют гликолиз и

гликогенолиз, усиливают липолиз. В физиологических дозах оказывают

анаболическое влияние на белковый обмен, при гиперпродукции .

катаболический. Необходимы для миелинизации, созревания и

дифференцировки нервной ткани. Увеличивают число и чувствительность

адренорецепторов в тканях и органах. Эти гормоны вырабатываются

эпителиальными клетками фолликулов щитовидной железы, регуляция

осуществляется ТТГ по принципу обратной связи.

2. Нейодированные . кальцитонин, вместе с паратиреокрином

паращитовидной железы участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена.

По содержанию этих гормонов в крови выделяют три состояния:

эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное. Тиреотоксикоз . термин,

применяемый для обозначения резкого повышения содержания гормонов в

крови, либо массивного поступления их извне (ятрогенный).

Гипотиреоз.

1. Первичный гипотиреоз связан с аплазией или агенезией железы,

опухолевым, токсическим, аутоиммунным поражением щитовидной железы,

после длительного приема препаратов йода и йодсодержащих гормонов, после

оперативного удаления щитовидной железы.

2. Вторичный гипотиреоз (гипофизарный и гипоталамический) связан с

гипопитуитаризмом, дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из

гипоталамуса в гипофиз.

3. Третичный (постжелезистый) связан с инактивацией циркулирующих

в крови Т3 и Т4, ТТГ аутоантителами, протеазами при сепсисе, панкреатите,

шоке; может быть связан с низкой чувствительностью рецепторов клеток-

мишеней к гормонам; возможной причиной является дейодирование гормонов

в периферической крови.

Клинические варианты:

1. Хронический аутоимунный тиреоидит Хашимото.

2. Кретинизм . при наличии дефицита гормональной активности с

рождения или раннего детства.

3. Эндемический зоб (при дефиците йода в пище и воде; избытке

тиреостатиков естественного происхождения . тиоцианаты, роданиты;

недостатке кобальта, молибдена, цинка, меди, которые необходимы для синтеза

тироглобулина-предшественника и депо гормонов Т3 и Т4). Характерным

является наличие зоба. Из-за гиперпродукции ТТГ в условиях дефицита йода

синтез гормнов не увеличивается, но идет разрастание стромальных и

паренхиматозных элементов щитовидной железы, клинически проявляющееся

увеличением объема шеи в проекции железы.

Другие проявления: интеллектуальный дефицит, глухота, мутизм,

отставание в физическом развитии, грубые черты лица, микседематозные

проявления.

Микседема . состояние, формирующееся при развитии гипотиреоза у

взрослых и подростков. Термин переводится как слизистый отек кожи и

подкожной клетчатки. Проявления:

- гипотиреоидная энцефалопатия (снижение интеллекта, памяти, скорости

мышления, речи, двигательной активности, сонливость, парестезии, атаксия);

- со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (из-за снижения

тонуса САС и нарушения метаболизма миокарда), кардиомегалия (слизистый

отек, дилатация полостей), кардиалгии (боль, вызванная нарушением обмена

миокарда), замедление скорости кровотока, нарушения микроциркуляции;

- со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита,

гипоацидный гастрит, атонии и запоры;

- со стороны почек: задержка жидкости из-за уменьшения фильтрации,

склонность к инфицированию мочевыводящих путей из-за их гипотонии и

гипокинезии;

- метаболизм: снижение основного обмена и теплопродукции, торможение

синтеза белка и активация его лизиса, гиперлипемия, гипогликемия из-за

нарушений пищеварения, глюконеогенеза и гликогенолиза;

- накопление кислых гликозаминогликанов, натрия и воды в коже приводит

к образованию муцина, утолщению и дистрофии кожи, снижению ее

температуры, нарушению трофики ногтей и волос. Отек голосовых складок

ведет к огрублению голоса, отек языка . к дизартрии;

- в крови: снижение уровня Т3 и Т4 (кроме постжелезистого варианта с

нарушением рецепции), повышение уровня ТТГ при первичном гипотиреозе

и снижение при вторичном и третичном.

4. Гипотиреоидная кома . осложнение любого варианта гипотиреоза при

неправильном лечении. Летальность до 75%. Провоцирующие факторы:

переохлаждение, недостаточность кровообращения, стресс, шок, гипоксия.

Проявления:

- брадикардия (снижение кардиотропных эффектов катехоламинов из-за

уменьшения чувствительности рецепторов);

- артериальная гипотензия;

- дыхательная недостаточность вследствие центарльных нарушений

дыхания, обструкции при отеке слизистых оболочек дыхательных путей,

гипоперфузии легких;

- ацидоз, гипотермия;

- нарушения сознания и кома из-за выраженного энергодефицита в

нейронах.

Гипертиреоз . состояние, связанное с избытком эффектов йодсодержащих

гормонов. Виды:

1. Первичный (при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме

щитовидной железы, тиреоидите де Кервена . разрушение фолликулов и

выброс гормонов в кровь, при передозировке гормонов).

2. Вторичный (гипофизарный) . ТТГ-продуцирующие опухоли гипофиза,

резистентность рецепторов аденогипофиза к Т3 и Т4 с нарушением обратной

связи.

3. Третичный (гипоталамический) . активация синтеза тиролиберина при

стрессе через корковые структуры.

Проявления и их патогенез:

- повышенная нервная и психическая возбудимость, неуравновешенность,

нарушение мыслительных процессов;

- синдром тиреотоксического сердца развивается вследствие

«сенсибилизации» миокарда к катехоламинам в условиях гипертиреоза,

вследствие нарушения энергетического обмена миокарда из-за разобщения

окисления и фосфорилирования. Характерным является повышение

систолического давления и сердечного выброса со снижением диастолического

давления из-за рефлекторной дистонии емкостных сосудов большого круга

при перегрузке сосудов малого круга кровообращения;

- офтальмологическая симптоматика: экзофтальм из-за отека

ретроорбитальной клетчатки (мукоидное набухание), фиброз и дегенерация

глазодвигательных мышц, сухость и эрозии роговицы, светобоязнь и слепота;

- изменения аппетита, гиперперистальтика, нарушение желчеобразования

и желчевыведения;

- метаболизм: усиление обмена веществ, теплопродукции и катаболизма

белка; усиление липолиза и мобилизации жира, гликогенолиз;

- остеопороз (катаболизм оссеина);

- в крови повышение уровня Т3 и Т4, снижение уровня ТТГ при

первичном гипертиреозе, повышение уровня ТТГ при вторичном и третичном.

Возможно обнаружение тиреоспецифических антител у пациентов с болезнью

Грейвса (тиреостимулирующие антитела).

Тиреотоксический криз . осложнение тиреотоксикоза. Проявляется

повышением нервно-мышечной возбудимости, перегреванием, расстройствами

кровообращения и дыхания.

Провоцирующие факторы: травма, операционный стресс, инфекции и

интоксикации, роды.

Патогенез: выброс тиреоидных гормонов, острое истощение

надпочечников, возникающее после периода гиперкатехоламинемии.