84 Нарушения структуры дыхательного акта: виды, их характеристика, причины и механизмы развития.

Нарушения регуляции внешнего дыхания

В нормальных условиях у человека дыхание осуществляется с определенной частотой, глубиной и ритмом. Дыхание в покое происходит без каких-либо видимых усилий. Человек даже не замечает этот процесс. Т акое состояние называется дыхательным комфортом, а наблюдаемое при этом дыхание - эупноэ.

Последнее может нарушаться:

как компенсация для обеспечения нормального газового состава крови;

как результат нарушения внешнего дыхания.

Нарушения частоты, глубины и ритма дыхания приводят к возникновению патологических типов дыхания.

Брадипноэ - это редкое дыхание. В его основе лежат рефлекторные механизмы с баро- и хеморецепторов основных рефлексогенных зон. Разновидностями брадипноэ являются:

редкое глубокое дыхание (если оно возникает при увеличении

сопротивления движения воздуха по верхним дыхательным путям, то будет называться стенотическим);

редкое поверхностное дыхание (характеризуется снижением минутного объема вентиляции, гипоксемией и гиперкапнией).

Тахипноэ - это частое, а полипноэ - частое и поверхностное дыхание. Они возникают рефлекторно при перегрузке дыхательного центра, если формируются при болях в области тела, участвующей в дыхании (грудная клетка, брюшная стенка, плевра и т.п.), то будет называться щадящим дыханием. Характеризуется снижением эффективности дыхания, вентилируется мертвое пространство.

Гиперпноэ - это частое глубокое дыхание. Может являться физиологическим (например, при усиленной мышечной работе). В этом случае улучшается оксигенация крови, интенсивнее выделяется углекислый газ, поддерживается кислотно-основное равновесие. В патологии может быть при гипоксической гипоксии, анемиях, ацидозе и др. В механизме формирования лежит усиленное возбуждение нейронов дыхательного центра. Крайняя степень возбуждения этих нейронов приведет к дыханию Куссмауля (шумное дыхание, после глубокого вдоха с участием вспомогательной мускулатуры). Характеризуется значительным увеличением минутной альвеолярной вентиляции. Наблюдается при эклампсии, уремии, сахарном диабете.

Апноэ - это временное отсутствие дыхания, следствием которого являются гипоксемия и гиперкапния. Степень нарушения газового состава крови зависит от частоты и продолжительности апноэ. Наблюдается после гипервентиляции, при интоксикации, гипоксии, при поражениях головного мозга (например, при опухолях), быстром подъеме артериального давления.

Периодическое дыхание - это такое дыхание, когда периоды дыхания чередуются с периодами апноэ. Принято рассматривать три типа периодического дыхания: дыхание Чейна-Стокса, дыхание Биота, и синдром сонного апноэ. В патогенезе периодического дыхания главным патогенетическим фактором является изменение возбудимости нейронов дыхательного центра к углекислому газу.

Дыхание Чейна-Стокса характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений вплоть до гиперпноэ, затем ее снижение и возникновение апноэ. Весь цикл занимает 30-60 сек, а затем повторяется вновь. В период углубления дыхания повышается артериальное дыхание. Во время апноэ сознание может быть помрачено или отсутствовать. Дыхание Чейна- Стокса может наблюдаться у здоровых людей (у маленьких детей во время сна и у пожилых людей, особенно в условиях высокогорья). Дыхание Чейна-Стокса является признаком гипоксии головного мозга. Особенно часто данный тип дыхания наблюдается при уремии. Может встречаться при поражениях головного мозга (кровопотеря, опухоли, повышение внутричерепного давления), при декомпенсированных пороках сердца, при тяжелой легочной недостаточности, при тяжелых формах хронического нефрита, а также у недоношенных детей. Гипокар б емический тип дыхания Чейна-Стокса характеризуется повышением чувствительности нейронов дыхательного центра к углекислому газу, а при гиперкарбемическом типе дыхания Чейна- Стокса имеет место снижение их чувствительности. Последнее не остается постоянным, а периодически возникает рефрактерность нейронов дыхательного центра.

Дыхание Биота характеризуется внезапной сменой дыхательных циклов и апноэ. Развивается при непосредственном поражении нейронов головного мозга, особенно продолговатого, в результате энцефалита, менингита, повышения внутричерепного давления, вызывающих глубокую гипоксию ствола мозга. Возбудимость нейронов дыхательного центра снижена еще в большей степени, чем при дыхании Чейна-Стокса.

Синдром сонного апноэ самый частый вариант периодического дыхания. Характеризуется - возникновением периодов апноэ во время сна с частотой 10 в час и продолжительностью более 10 сек каждый, сопровождающийся развитием дыхательной недостаточности и нарушением других функций организма, выраженной сонливостью в дневное время. Наблюдается у 2-10% лиц, а у людей после 60 лет - у половины населения. Различают три формы синдрома сонного апноэ:

Центральное сонное апноэ, связанное с отсутствием импульсов от нейронов дыхательного центра на мускулатуру дыхания.

Обструктивное сонное апноэ - отсутствие воздушного потока, несмотря на сокращение мышц вдоха из-за обструкции дыхательных путей в носо- или ротоглотке.

Смешанное сонное апноэ - отсутствие воздушного потока при сочетании двух выше рассмотренных механизмов. В организме формируется гипоксемия, гиперкапния и метаболический ацидоз. Считается, что при выраженном синдроме сонного апноэ из 7 часов сна организм 2-3 часа пребывает в состоянии нарушенной вентиляции легких. Все это приводит к формированию вторичных расстройств:

электрической нестабильности сердца, брадиаритмии и блокадам;

вазоконстрикции и развитию гипертонической болезни;

развитию ишемической болезни сердца;

стимуляции эритропоэза и развитию полицитемии;

недостаточности печени;

почечной недостаточности;

постепенному снижению интеллекта, дневной сонливости, снижению либидо и развитию импотенции и др.

Сочетание выше перечисленных патогенетических факторов нередко приводит к внезапной коронарной смерти в ночное время.

Терминальное дыхание включает несколько расстройств внешнего дыхания, таких как апнейстическое, гаспинг и агональное дыхание.

Апнейстическое дыхание характеризуется судорожным непрерывающимся усиленным вдохом, изредка - прерывистым выдохом. В норме соотношение фаз вдоха и выдоха 1:1,2. При апнейстическом 5:1. В его формировании имеют значение нейрогенные механизмы.

Гаспинг-дыхание (от англ. gasp - ловить, заглатывать воздух) характеризуется единичными, редкими, убывающими по силе дыхательными движениями.

А гональное дыхание - дыхание судорожного типа, начинающееся после терминальной паузы и характеризующееся вначале неглубоким вдохом, затем глубина дыхания увеличивается, но по достижению определенного максимума постепенно уменьшается, и дыхание постепенно прекращается.

Диспноэ или одышка - это такой вид изменения частоты, глубины и периодичности (ритма) дыхания, который характеризуется чувством нехватки воздуха. Для одышки характерно сочетание двух компонентов: объективного (нарушение частоты, глубины и периодичности дыхания) и субъективного (ощущение нехватки воздуха, к которому присоединяется чувство страха смерти). Субъективный компонент одышки формируется в лимбическом отделе головного мозга в результате перевозбуждения нейронов этой области. Физиологическая одышка может наблюдаться при тяжелой мышечной работе. В патологии к одышке приводят:

Нарушения во вдыхаемом воздухе и легких (снижение парциального давления кислорода или повышение парциального давления углекислого газа во вдыхаемом воздухе, нарушения вентиляции, перфузии и диффузии в легких).

Нарушение транспорта газов кровью (недостаточность кровообращения, анемии).

Затруднения движения грудной клетки и диафрагмы.

Ацидоз.

Повышение обмена веществ.

Функциональные и органические поражения центральной нервной системы (эмоциональные возбуждения, истерии, энцефалит, расстройства мозгового кровообращения).

Механизмы формирования одышки - рефлекторные с баро- и хеморецепторов основных рефлексогенных зон.

Одышка может формироваться за счет затруднения вдоха. Такая одышка называется инспираторной и характеризуется тем, что время вдоха превалирует над временем выдоха. Наблюдается при асфиксии (в первый ее период), общем возбуждением в центральной нервной системе, недостаточности кровообращения, пневмотораксе. Если одышка формируется за счет затруднения выдоха - экспираторная (время выдоха значительно превышает время вдоха). Такая одышка характерна для бронхиальной астмы, эмфиземы легких.

Ортопноэ - это выраженная одышка, усиливающаяся в положении лежа. Основой ее развития является значительный застой крови в легких в результате недостаточности левого желудочка сердца. При этом отток крови по легочным венам в левое предсердие затруднен. В вертикальном положении в силу гидродинамических причин отток крови от легких облегчается, улучшается газообмен, поэтому пациенты предпочитают ортостатическое положение даже во время сна.