67.Лейкозы: определение понятия, этиология, патогенез, классификации, гематологическая характеристика, принципы диагностики. Особенности стоматологических проявлений при лейкозах.

Лейкоз - опухоль, возникающая из кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения.

Лейкозы или гемобластозы- общее название опухолей, возникающих из кроветворных клеток. Это нозологическая единица, этиология которой до настоящего времени точно не установлена. Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих опухоли и лейкозы, а именно:

безудержная и неконтролируемая гиперплазия (особенности деления и роста лейкозных клеток);

анаплазия - морфо-функциональный и метаболический атипизм лейкозных клеток;

метаплазия - постепенное превращение в новые клеточные элементы, с метастазированием и образованием экстрамедуллярных очагов кроветворения.

Этиология и патогенез лейкозов:

вирусы(например, вирус Эпштейна-Барра, вызывающего развитие лимфосаркомыБеркитта);

ионизирующее излучение;

химические вещества(в частности бластомогенные метаболиты триптофана и тирозина, бензол, бензпирен);

существует несколько теорий происхождения лейкозов (радиационная теория, теория химического лейкогенеза, вирусная, генетическая или наследственная и т.д.).

в основе развития лейкозов лежит не извращение деятельности всей системы кроветворения, не нарушение созревания здоровых клеток, а появление опухолевых клеток (лейкозного клона). Появление этой одной особой клетки, согласно мутационно-клоновой теории происхождения лейкозов, обусловлено действием лейкозогенного фактора (радиация, вирус, химические вещества и т.д.). Точкой приложения лейкозогенного фактора, который вызывает мутацию (повреждение ДНК), может стать одна из клеток-предшественниц гемопоэзаII или III класса.

этап. Лейкозные клетки являют собой клон-потомство одной мутировавшей клетки и несут в себе признаки изначально мутировавшей клетки. На настоящем этапе наших знаний патогенеза гемобластозов человека считается, что все лейкозы, как правило, проходят 2 стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (появление в костном мозге злокачественных субклонов).

этап знаменует появление в костном мозге злокачественных субклонов (поликлоновая стадия).

IIIэтап. Лейкозные клетки с начала их образования в костном мозге начинают диссеменировать по системе крови. Этаособенность к метастазированию проявляется с самого начала, т.к. источником опухолевого ростка служат ближайшие потомки стволовой клетки. клинические проявления заболевания практически отсутствуют, и лишь при случайном исследовании крови можно обнаружить единичные бластные клетки. в любом участке костного мозга лейкозные клетки будут уже составлять десятки процентов от общего количества клеток.

этап. По мере дальнейшего развития лейкоза начинают проявляться симптомы, связанные с подавлением нормального кроветворения. Наиболее распространенным объяснением гемодепрессии при лейкозах является концепция вытеснения и замещения нормального гемопоэза опухолевой массой. Однако клинические и экспериментальные наблюдения показывают, что нет четкой прямой зависимости между величиной опухолевой массы и миелопоэтической дисплазией.

Угнетение нормальных ростков гемопоэза сопровождается:

снижением общего количества лейкоцитов периферической крови

Нарушается фагоцитарная функция лейкоцитов, снижается антителообразование, снижается специфическая иммунологическая резистентность организма. частое осложнение лейкозов - присоединение инфекции (легочной, кишечной и т.д.).

- угнетение эритрона приводит к анемии. Анемия при лейкозах миелогенно-гематогенная по патогенезу, т.к. параллельно происходит

угнетение мегакариопоэза;

- угнетение мегакариопоэза сопровождается тромбоцитопенией, а следовательно, увеличением кровоточивости (дополнительные потери эритроцитов во внешнюю или внутреннюю среду - геморрагический синдром). Таким образом, первые клинические симптомы лейкозов не носят сугубо специфических черт и определяются вариантами осложнений, свойственных данному заболеванию (инфекция, геморрагический синдром). Картина периферической крови на этом этапе также не типична, но пунктат костного мозга достаточно точно определяет диагноз.

Vэтап.В динамике развития заболевания опухолевая прогрессияпри лейкозах проявляется бластным кризом:

появлением в периферической крови десятков, сотен и тысяч лейкоцитов;

устойчивостью к цитостатическому лечению;

устойчивостью вторичной инфекции к антибиотикотерапии;

выраженным геморрагическим синдромом;

гипоксией и интоксикацией.

Из-за формирующихся осложнений больной может погибнуть.

Морфологическая классификация по степени анаплазии предполагает выделять острыеи хроническиелейкозы. Острые лейкозы характеризуются значительно выраженная анаплазия. общий признак - субстрат опухоли составляют молодые (бластные) клетки.

При хронических лейкозах анаплазия умеренно выраженна. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.

Морфологическая и цитохимическая оценка субстрата опухоли позволяет также определить, в каком именно ростке кроветворения произошла мутация и последующая гиперплазия. На основании такой оценки возможны следующие варианты:

миелобластныйлейкоз (острый);

миелоцитарныйлейкоз (хронический);

монобластныйлейкоз (острый);

моноцитарный лейкоз (хронический);

лимфобластныйлейкоз (острый);

лимфоцитарныйлейкоз (хронический);

промиелоцитарный лейкоз;

эритромиелоз;

недифференцируемый лейкоз;

мегакариоцитарный лейкоз и т.д.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли представлен - бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимически на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гранулярного гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза или альфа- нафтилацетатэстеразы в клетках моноцитарного ряда).

Острый миелобластный: Геморрагический синдром, гиперпласти­ческий гингивит, язвенно-некротические поражения слизистой оболочки

Острый промиелоцитарный: Резко выражен геморрагический синдром

Острый миеломонобластнын: Язвенно-некротические поражения, ги­перплазия десен, геморрагии, инфекцион­ные осложнения, афтозный стоматит

Острый монобластный: Геморрагический синдром

Острый лимфобластный лейкоз

Выражен геморрагический синдром в виде мелкоточечных кровоизлияний, редко на­блюдаются язвенно-некротические и аф­тозные поражения

Преобладание геморрагического синдро­ма, язвенно-некротические и инфекцион­ные осложнения на слизистой

Инфекционные поражения слизистой; бледность слизистой полости рта. Обна­жение шеек и корней зубов

Хронический миелолейкоз: Хронический лимфолейкоз