III стадия (децентрализация кровообращения)

- происходит падение артериального давления ниже 60% возрастной нормы, диастолическое давление не определяется. Пульс нитевидный, тахикардия более 150% возрастной норм. Кожа бледно- цианотичная. Дыхание частое, поверхностное. ЦВД выше или ниже нормы в зависимости от степени сердечной недостаточности. ОЦК ниже 45% нормы. Увеличено гематокритное число. Повышена кровоточивость тканей. Анурия.

Противошоковую терапию

начинают с решения следующих вопросов:

1)Нужна ли больному инфузионная терапия и каковы должны быть ее объем и состав;

2)Подбор фармакологических средств для инотропной поддержки и вазоактивной терапии;

3)Определение характера необходимого респираторного обеспечения;

4)Выбор дополнительных лечебных мероприятий, учитывающих этиологию шока.

Задачи интенсивной терапии

Стремиться к следующим показателям:

-симптом «белого пятна» менее 2 секунд;

-нормальный пульс с отсутствием разницы между центральным и периферическим;

-теплые конечности;

-диурез более 1 мл/кг/час (в отсутствие глюкозурии);

-повышение уровня сознания;

-нормализация АД с учетом гестационного возраста;

-разница в SaО2 пре- и постдуктальной крови должна быть менее 5%.

Лечение

I. Относится ко всем видам шока.

1.Нормализация температуры тела.

2.Поддержка адекватного дыхания (т.е. Нормальных показателей рН, РаСО2, РаО2.

3.Кислородотерапия. ИВЛ. Показанием является низкое АД у новорожденных в состоянии шока.

4.Коррекция электролитов Na, K, Ca, глюкозы.

5.Коррекция анемии. Рекомендуется поддерживать Hb 120-140 г/л (минимально приемлемый уровень Hb 100 г/л, Ht 30%).

6.Гормоны (гидрокортизон). Если объемная нагрузка, инотропы и вазопрессоры оказываются не эффективными, назначаются гормоны.

7.Парентеральное питание назначается как можно раньше, насколько это возможно. Энтеральное питание начинают сразу же после восстановления функции ЖКТ.

8.В/венное введение натрия бикарбоната. Повышается рН у больных с ацидозом. Введение натрия бикарбоната рекомендуется при персистирующей легочной гипертензии, вызванной шоком.

9.При кровоточивости, связанной с ДВС, рекомендуется применение свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

II. Гиповолемический шок

1.Восполнение ОЦК. Внутривенное введение жидкости 20 мл/кг (предпочтительнее NaCl 0,9%) за 30 минут. Повторять манипуляцию до 3-4 раз, если эффект от внедрения - кратковременный. ОЦК у доношенных новорожденных составляет 90,2 3 мл/кг. Восполнение ОЦК является залогом успешного лечения, т.к. потеря 30-40 мл крови приводит к гиповолемическому шоку. На первой стадии гемодинамических нарушений при гиповолемическом шоке, в стадии централизации кровообращения ОЦК восполняют за 2-8 часов, в стадии децентрализации – за 1-1,5 часа (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, альбумин, плазма, р-р Рингера, кровь).

2.Если ответа на объемную пробу нет, т.е. отсутствует снижение ЧСС, повышение АД, ЦВД, не снижается метаболический ацидоз или уровень лактата, следует начать применение инотропных препаратов. Допамин/добутамин начинают вводить в дозе 5 мкг/кг/мин, повышая дозу каждые 15-20 мин до нормализации АД.

3.Вазопрессоры: допамин более 10 мкг/кг/мин; норадреналин, адреналин более 0,3 мкг/кг/мин. Перечисленные препараты в высоких дозах повышают периферическое сосудистое сопротивление.

Инфузия в первый час жизни:

Срочное введение катетера в верхнюю полую вену через пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить.

Стартовый раствор - инфукол 6% - 20 мл/кг. При его отсутствии - раствор натрия хлорида 0,9%. 1/2 дозы внутривенно струйно медленно, 1/2 дозы - со скоростью 5-8 мл/час. Детям массой менее 1750 г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь

Инфузия в возрасте 2-6 часов:

-При нормализации АД, цвета кожи после окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем 60-80 мл/кг/сут

-При отсутствии динамики АД ввести вторую дозу инфукола - 10 мл/кг, затем перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем 60-80 мл/кг/сут. Показаны кардиотоники.

-При снижении АД и усилении проявлений нарушения циркуляции ввести вторую дозу инфукола - 10 мл/кг, затем перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем 60-80 мл/кг/сут. Показаны кардиотоники.

С целью профилактики

геморрагической болезни новорожденных матерям, относящимся к группе риска, за 12-24 часа до родов вводят 0,5 мл 1% раствора викасола.

Детям, родившимся в состоянии асфиксии, и здоровым новорожденным, родившимся от матерей группы риска, целесообразно сразу после рождения вводить однократно внутримышечно 0,2- 0,5 мл 1% раствора викасола или внутрь в течение 1-2 дней по 1 мг 3 раза в день.