УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Показано также применение средств, улучшающих почечную микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).

Ухудшение функции почек или нарастание тяжести артериальной гипертензии при адекватной гипотензивной терапии, а также возникновение признаков левожелудочковой недостаточности являются показаниями для госпитализации. Амбулаторно наблюдаемым больным рекомендуют ограничение употребления с пищей соли; при снижении СКФ необходимы периодические исследования электролитного состава крови. Больным с АД до 180/100 мм рт. ст. и сохранной или умеренно сниженной функцией почек может быть рекомендовано лечение в санаториях нефрологического профиля на Южном берегу Крыма и в санаториях сердечно-сосудистого профиля в климатической зоне по месту жительства.

Все больные с гипертоническим вариантом гломерулонефрита ограниченно трудоспособны и нуждаются в освобождении от работ, связанных с напряжением зрения, эмоциональным напряжением, тяжелым физическим трудом, в ночную смену, в неблагоприятных климатических условиях.

Нефротическая форма.

Показание к назначению 3-х или 4-х компонентной схемы: А) глюкокортикостероид + антикоагулянт + антиагрегант или

Б) цитостатик + глюкокортикостероид + антикоагулянт + антиагрегант.

При гиперхолестеринемии используют блокаторы синтеза холестерина и триглицеридов – статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.), обладающие способностью тормозить прогрессирование нефропатий.

Смешанная форма.

Наиболее эффективна так называемая четырехкомпонентная схема лечения (циклофосфан, преднизолон, гепарин, дипиридамол). Симптоматическую терапию назначают в связи с отеками (как при нефротической форме) и высоким АД: белковые препараты (р-р альбумина, плазмы) и гипотензивные средства, прежде всего блокирующие РААС.

Показаниями для госпитализации являются : быстрое нарастание отеков и артериальной гипертензии, ухудшение функции почек, наличие тромботических осложнений. Экстренная госпитализация необходима при внезапном появлении перитонитоподобных симптомов с повышением температуры тела и напоминающими рожу эритемами на коже (нефротический криз).

Подходы к лечению различных морфологических вариантов

ХГН.

1. Мембранозный гломерулонефрит – глюкокортикостероиды;

цитостатики, в том числе пульс-терапия; при неэффективности – циклоспорин А. Антикоагулянтная терапия, антитромбоцитарные агенты,

441

нефропротективная терапия. Криоглобулинемический МКГН – плазмаферез.

2. Мембранопролиферативный – при протеинурии менее 3 г/сут и нормальной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана. При нефротическом синдроме – цитостатики (пульс-терапия), циклоспорин А, антиагреганты и антикоагулянты, нефропротективная терапия.

3. Мезангиопролиферативный –больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами «синфарингитной» макрогематурии), небольшой протеинурией (<1 г/сут) и нормальной функцией почек ГК и цитостатики не показаны, для нефропротекции применяют иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II;

- у больных с прогрессирующим течением IgA-нефропатии (протеинурия >1 г/сут, артериальная гипертензия, нормальная или умеренно сниженная функция почек или морфологические признаки активности болезни) применяют иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (в том числе, при нормальном АД), ГК (преднизолон внутрь через день, начиная с 60 мг/сут в течение 3 мес. и последующим постепенным снижением дозы);

- при протеинурии более 3 г/сут или нефротическом синдроме показано сочетание ГК и цитостатиков(альтернирующий режим).

4.Болезнь минимальных изменений – глюкокортикостероиды, при частых рецидивах – цитостатики, нефропротективная терапия.

5.Фокально-сегментарный гломерулосклероз –

глюкокортикостероиды; пульс-терапия циклофосфаном, циклоспорин А, нефропротективная терапия.

Концепция нефропротекции.

Основу современной нефропротективной стратегии составляют иАПФ, АРА II, антагонисты Са, статины.

Перспективными препаратами в отношении нефропротективного эффекта при АГ могут оказаться прямой ингибитор ренина (аликирен), антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы нейтральной эндопептидазы и антагонисты альдостерона.

«Целевой» уровень артериального давления, необходимый для предотвращения или замедления поражения почек, должен быть ≤ 135/85 мм.рт.ст. (≤ 125/75 ммрт.ст. при наличии протеинурии более 1 г/л).

Больные подлежатдиспансерному наблюдению, обследованию 1 раз в 3 мес.

442

ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ.

Хронический пиелонефрит — вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приво дящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. Частота составляет 0,82—1,46 на 1000 населения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины.

Этиология.

Наиболее частые возбудители пиелонефрита: представители семейства Enterobacteriaceae(грамотрицательные палочки): из которых на долю Escherichiacoliприходится около 80% (при неосложненном пиелонефрите), реже - Proteusspp.,Klebsiellaspp.,Enterobacterspp.. При осложненном пиелонефрите - Escherichiacoli, Proteusspp.,Pseudomonasspp.,Staphylococcussaprophytics,Staphylococcusepid ermidis,Enterococcusfaecalis.

Патогенез.

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или восходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность еѐ инфицирования. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведѐт к сдавлению тонкостенных форникаль ных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры и интерстиция. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при наруше нии возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с еѐ сморщиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определѐнное место в патогенезе первичного необструктивного хроническо го пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как β-

443

адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функциональной нагрузке.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следующие:

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирования мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

-аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек,

нефроптоз;

-факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

-беременность;

-сахарный диабет;

-болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

-обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

-радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

-операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих

путях, ихнаружное постоянное дренирование.

Патоморфология.

Важнейший признак, позволяющий дифференцировать пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почек, — обязательное вовлечение в воспалительный процесс чашечно – лоханочной системы почек.

Классификация.

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, который может быть одно- и двухсторонним. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно -функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура мочеточника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспалительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

444

Клиническая картина.

Жалобы, указывающие на хронический пиелонефрит:

-боль в поясничной области (непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера);

-непостоянное незначительное повышение температуры, чаще по вечерам;

-артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

-сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

-преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

-ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомля - емость, вялость.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10-20% — при гестационном) или развиваться исподволь, постепенно, часто начиная с детского возраста (чаще у девочек).

Как правило, диагностика острого процесса не вызывает больших затруднений, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при первичном необструктивном хроническом пиелонефрите с латентным (скрытым) течением. Сбор анамнеза позволяет уточнить факторы, указывающие на хронический пиелонефрит:

-аномалии почек и мочевыводящих путей;

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

-указания на перенесѐнный цистит, уретрит, почечную колику, отхождениеконкрементов;

-воспалительные заболевания женских половых органов;

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от локализации воспалительного процесса (односторонний или двусторонний), распространѐнности патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, нарушающих уродинамику, сопутствующих заболеваний.

Хронический необструктивный пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной клинической симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латентного) течения заболевания. Диагностика в подобных случаях основана, главным образом, на результатах лабораторных, инструментальных методов исследования. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в поясничной области, дизурия, пиурия) отмечают обычно при обострении хронического пиелонефрита.

При ликвидации обструкции в результате антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспатительной терапии острого пиелонефрита местные клинические проявления обычно исчезают или становятся минимальными; физическое обследование может не выявить болезненности почек.

Процесс может проявляться дизурией, которую рассматривают как следствие острого цистита или гиперактивности мочевого пузыря. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса возможны боли ноющего

445

характера в поясничной области при переполнении или при опорожнении мочевого пузыря.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует о бращать внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание; возможны жалобы на полиурию, никтурию, жажду, периодически возникающие головные боли, незначительное повышение температуры, познабливание, дизурию, непостоянную ноющую или тянущую боль в пояснич ной области.

Часто единственные проявления заболевания — изменения в общем анализе мочи: бактериурия, лейкоцитурия. Скорость прогрессирования нарушения функции почек определяется активностью инфекции, еѐ вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хронического пиелонеф рита при сморщенной почке почти в 50% случаев, способствуя более быстрому прогрессированию за счѐт ангионефросклероза. При отсутствии стуктурных аномалий и метаболических нарушений прогрессирование заболевания до терминальной стадии отмечают редко.

При объективном обследовании можно отметить бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность или отѐчность век (особенно после сна), дискомфорт при поколачивании по поясничной области. При обструктивном пиелонефрите боль в поясничной области может носить интенсивный, распирающий характер.

Лабораторные исследования.

Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагают пиелонефрит, включает:

- общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию различной степени выраженности, бактериурию (непостоянно, чаще в период обострения), возможна микрогематурия, протеинурия (обычно <1,0г/сут илиотсутствует); изредка можно обнаружить единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры;

-пробу Зимницкого: наиболее характерно снижение относительной плотности мочи;

-общий анализ крови: умеренная анемия, при обострении возможны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (при гнойном, обструктивном пиелонефрите);

-биохимическое исследование крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот

мочевины, креатинин)как признак развивающегося нарушения азотвыделительной функции почек.

Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Диагностическое значение имеет бактериальное число > 105/мл.

446

Инструментальные исследования.

УЗИ почек позволяет выявить неровность и деформацию контура почки, уменьшение еѐ размеров и толщины паренхимы (изменение ренокортикального индекса), огрубение контура чашечек; расширение чашечно-лоханочной системы как признак нарушения оттока мочи, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

Дуплексное сканирование позволяет оценить диффузные нарушения кровотока в сосудах почечной коры при сморщивании почек, выявить возможный стеноз почечной артерии у больных сморщенной почкой с АГ.

Рентгеновские исследования (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) позволяют диагностировать конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, гидронефроз, уретерогидронефроз); выявить умень шение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек. Чашечки могут приобретать грибовидную форму со смещением лоханки книзу (симптом «гвоздики»). Мультиспиральная КТ почек не обязательна для диагностики хронического пиелонефрита, однако при тяжѐлом обострении пиелонефрита метод позволяет детализировать деструктивные изме нения в почечной паренхиме, уточнять состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Кроме того, с еѐ помощью могут быть выявлены опухолевые процессы и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) при хроническом пиелонефрите диагностического значения не имеют, но позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

Дифференциальная диагностика.

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, поражением почек при гипертонической болезни, а также туберкулѐзом почек.

Лечение.

Перед началом лечения необходимо:

-исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарный диабет, беременность и др.);

-установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам

ихимиопрепаратам;

-уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

-определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса;

447

- оценить функцию почек.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

-лечение в период обострения;

-противорецидивное лечение.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

1.Режим.

2.Лечебное питание.

3.Этиологическое лечение (антибиотики и уроантисептики), при необходимости - восстановление оттока мочи.

4.Фитотерапия.

5.Физиотерапевтическое лечение.

6.Симптоматическое лечение артериальной гипертензии.

7.Санаторно-курортное лечение.

8.Плановое противорецидивное лечение.

9.Лечение почечной недостаточности.

Режим.

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, стадией хронической болезни почек (ХБП).

Показаниями к госпитализации больного являются:

-выраженное обострение заболевания;

-развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

-прогрессирующее снижение функии почек;

-нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа

мочи;

- уточнение функционального состояния почек.

Лечебное питание.

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности (ТПН) мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. В период обострения хронического пиелонефритаограничение употребления поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки, запрещаются острые блюда, приправы. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12 -15 г в сутки.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рH мочи, интерстиция почек и создает неблагоприя тные условия для развития микроорганизмов.

448

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

-антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные аминогликозиды);

-нитрофураны;

-нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

-производные 8-оксихинолина;

-сульфаниламиды;

-растительные уроантисептики.

Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные и коагулазонегативные золотистые стафилококки.

При осложнѐнных формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonasaeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами β-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие β-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к β-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.) используются в амбулаторной практике для лечения неосложнѐнных форм пиелонефрита. При осложнѐнных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приѐма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonasaeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

449

Препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даѐт возможность приѐма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты 2-го поколения фторхинолонов: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий.

При ХБП – III - V ст. необходима коррекция доз всех фторхинолонов, при нарушении функции печени – пефлоксацина.

Фторхинолоны не разрешены к применению у беременных.

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства β-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем).

Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежд е всегоKlebsiellaspp. или E. Coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назн ачают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

-нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

-8-оксихинолины (нитроксолин);

-налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

-комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).

Тактика лечения.

Лечение пиелонефрита (после того, как исключены возможные

причины нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения еѐ чувствительности к ан тибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (табл.

2-1, 2-2).

450