1.4.Симптомы акушерских кровотечений

• Выделение крови или сгустков крови из влагалища

• Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.).

• Бледность кожных покровов и слизистых

• Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма – тахикардия, аритмия, снижение артериального давления)

• Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.

• Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости)

• Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель)

1.5.Диагностика

1.5.1.Жалобы:

1.5.1.1.Кровяные выделения из половых путей различной интенсивности.

1.5.1.2. Слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.

1.5.1.3. Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.

1.5.1.4.Бурное шевеление, ослабление или отсутствие шевелений плода.

1.5.2. Анамнез:

Пациентам с кровотечением должен проводиться подробный сбор анамнеза, особое внимание должно быть обращено на :

1.5.2.1.Экстрагенитальные заболевания, в т.ч. тромбофилии, болезни крови. Применение антикоагулянтов, антиагрегантов, других медикаментов, наркотиков. Табакокурение.

1.5.2.2.Аллергии, гемотрансфузии.

1.5.2.3. Перенесенные операции, травмы, в том числе во время данной беременности.

1.5.2.4.Акушерский и гинекологический анамнез.

Оценке подлежат: особенности менструальной функции, наличие нарушений цикла, дата последней менструации;

гинекологические заболевания, операции на органах репродуктивной системы, методика проведения, течение послеоперационного периода;

течение предшествующих беременностей, родов и послеродовых и послеабортных периодов;

невынашивание беременности в анамнезе.

При подтвержденной беременности – особенности ее течения, родов, послеродового периода; подробное изучение данных лабораторно-инструментальных исследований.

1.5.2.5. Выявление предшествующих аналогичных эпизодов кровотечения, определение их количества, степени выраженности симптомов и давности последнего эпизода.

1.5.2.6. Определение сроков беременности на основании опроса больной (дата последней менструации, данные ультразвука) и физикального обследования (биометрия, ультразвук (если имеется аппаратура и специалист, владеющий методикой)

1.5.3. Объективное обследование

Пациенткам с кровотечением должно выполняться подробное физикальное обследование. Особое значение имеет:

1.5.3.1. Оценка общего состояния женщины, объема кровопотери (визуальный метод - ошибка 30%, гравиметрический метод - ошибка 20%, измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой), расчет по объему аппаратной реинфузии).

1.5.3.2. Окраска и температура кожных покровов (термометрия), состояние видимых слизистых, бледность, гиперемия, наличие сыпи, в т.ч. геморрагической.

1.5.3.3. Оценка характеристик пульса, измерение АД, аускультация сердца. Вычисление шокового индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления). Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК 15%, индекс 1,0-30%, индекс 2,0-70% (шоковый индекс при преэклампсии оцениваться не должен).

Оценка гемодинамической стабильности:

• Ортостатические пробы (измерение пульса и давления лёжа, далее сидя, далее стоя, при увеличении пульса >20 ударов в минуту или снижении систолического или диастолического АД >20 мм рт ст при изменении положения, больная признается гемодинамически нестабильной.

• При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (>120 ударов в минуту) больная признаётся гемодинамически нестабильной.

1.5.3.4. Аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений

1.5.3.5. Пальпация и перкуссия живота (проводятся в положении пациентки лежа), выявление увеличения размеров печени, матки и др. органов, перитонеальных симптомов, места наибольшей болезненности, свободной жидкости в брюшной полости..

1.5.3.6. Пальпация матки, плода. Определение формы, тонуса, болезненности матки. Положения, предлежания, расположения предлежащей части плода

1.5.3.7. Выслушивание сердцебиения плода. Определение ритма, частоты, звучности тонов.

Осмотр акушера-гинеколога

1.5.3.8. Осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование ( только после исключения предлежания плаценты). Оценка состояния промежности, влагалища, шейки матки (расположение, длина, проходимость, консистенция), наличие гематом. Характер выделений из шейки матки. Состояние сводов влагалища (выбухание, болезненность, асимметрия). Пальпация матки (расположение в тазу, размеры, подвижность, консистенция). Определение состояния придатков матки (увеличение, болезненность, пастозность) и параметриев.

Инвазивные методы исследования:

1.5.3.10. Амниотомия (при подозрении на ПОНРП).

1.5.3.11. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (при подозрении на внематочную беременность).

1.5.3.12. Осмотр шейки матки в зеркалах в послеродовом периоде, оценка состояния мягких тканей родового канала (для исключения травм родового канала как источника кровотечений).

1.5.3.13. Ручное обследование стенок полости послеродовой матки (для исключения разрыва матки)

1.5.3.14. Ректальное или ректо-вагинальное исследование (исключения разрыва промежности IV степени).