- •Приказ об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, в родах и послеродовом периоде.
- •Раздел I. Порядок оказания медицинской помощи при
- •Раздел 2. Положения и нормативы 37
- •Раздел I. Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечниях
- •1. Общая информация
- •1.1.Введение
- •1.2. Классификация акушерских кровотечений
- •1.3.Факторы риска акушерских кровотечений
- •1.4.Симптомы акушерских кровотечений
- •1.5.Диагностика
- •1.5.1.Жалобы:
- •1.5.2. Анамнез:
- •1.5.3. Объективное обследование
- •1.5.4. Лабораторно-инструментальные и дополнительные методы обследования
- •1.6. Оценка тяжести состояния
- •Геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)
- •1.7. Перечень лечебных мероприятий при акушерских кровотечениях
- •Акушерском кровотечении (масса тела - 60 кг, оцк - 4500 мл)
- •Кровотечении
- •1.7.2.Перечень хирургических методов остановки кровотечения.
- •1.7.3.Обезболивание хирургических операций
- •1.7.4.Профилактика послеоперационных осложнений у женщин после акушерских кровотечений.
- •2. Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, родах и послеродовом периоде
- •2.1. Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях II половины беременности, включая все её этапы
- •2.2. Этапы оказания медицинской помощи
- •3. Порядок диагностики и лечения акушерских кровотечений по отдельным нозологиям
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)
- •Разрыв матки
- •2) Остановка кровотечения
- •Порядок диагностики и лечения при кровотечениях в 3 периоде родов и в раннем послеродовом периоде
- •Нарушение отделения плаценты и выделения последа
- •Ущемление последа
- •Разрывы мягких тканей родового канала (шейки матки, влагалища, промежности)
- •Гипотония матки
- •Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде
- •Положение об организации деятельности родильного дома (отделения)
- •Положение об организации деятельности перинатального центра
- •1. Общие положения
- •П.Основные функции
- •Положение о враче акушере-гинекологе стационара
- •Положение о порядке деятельности врача акушера-гинеколога специализированного учреждения
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)
Определение
Преждевременная отслойка плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).
КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruptio placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.
Классификация
В зависимости от площади выделяют полную и неполную отслойку плаценты. При неполной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента.
Неполная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.
Неполная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
Диагностика ПОНРП
Жалобы: на кровотечение из половых путей (необязательно), боли в области матки (могут быть незначительными), ухудшение самочувствия, изменения поведения плода (не обязательно сопоставимы с величиной наружной кровопотери).
Анамнез:
Характерно наличие до беременности воспалительных (аутоиммунных) процессов в эндометрии, во время беременности сосудистой экстрагенитальной патологии (АГ, гломерулонефрит); эндокринопатии (диабет); аутоиммунных состояний (АФС, системная красная волчанка); преэклампсии; инфекционно-аллергических васкулитов; генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам. В родах: стремительное излитие околоплодных вод при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткость пуповины; запоздалый разрыв плодного пузыря. Реже встречается насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Особенности клинических проявлений
Различные сочетание симптомов: влагалищное кровотечение, повышение тонуса и боль в области матки, нарушение состояния плода и матери.
Особенности данных объективного обследования (присутствуют не всегда)
Темный характер выделений из половых путей, возможно со сгустками
Повышенный тонус матки
Локальная болезненность матки
Несоответствие нарушений состояния плода и\или матери и величины наружной кровопотери
Признаки внутреннего кровотечения (нарушение состояния матери).
Примесь крови в околоплодных водах.
Данные инструментальных исследований
Дополнительные исследования показаны при необходимости уточнения диагноза, осуществляются в экстренном порядке при стабильном удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии продолжающегося кровотечения, отсутствии необходимости транспортировки (аппаратура в приемном покое учреждения):
ультразвуковое исследование матки, плода и брюшной полости (диагностика ретроплацентарной гематомы, дифференциальная диагностика с др. причинами «острого живота» - чувствительность метода составляет только 15%);
доплерометрия (при пролонгировании беременности);
динамическая кардиотокография (при пролонгировании беременности).
Порядок лечения при ПОНРП
Основная задача: 1) госпитализация с осуществелнием мероприятий по поддержанию функций жизненно-важных органов (см. раздел 2).
При подозрении на ПОНРП: самостоятельно прекратившиеся незначительные кровянистые выделения из половых путей, удовлетворительное состояние матери и плода - показана экстренная госпитализация в стационар для обследования и уточнения диагноза (в сроке до 34 недель – предпочтительно в стационар 3 уровня). Если подозрение на ПОНРП не подтверждается лабораторно-инструментальными методами, беременность пролонгируют с профилактикой респираторного дистресса новорожденного (<34 недель беременности) при регулярном ультразвуковом, мониторном и лабораторном контроле за состоянием матери и плода (анализ крови клинический и развернутая коагулограмма обязательны). Если кровотечение полностью купируется, возможна выписка беременной домой на полупостельный режим и под наблюдение акушера женской консультации.
При установлении диагноза ПОНРП показано экстренное родоразрешение. Внутриутробная гибель плода не является противопоказанием к хирургическому родоразрешению. Метод родоразрешения – по акушерской ситуации. Во время беременности, 1 и начале 2 периода родов – экстренное кесарево сечение. В конце второго периода родов – акушерские щипцы (при головном предлежании) или экстракция плода за тазовый конец (при тазовом с обязательным последующим ручным обследованием матки с утеротонической терапией).