гос акушня3 / акушня!!!!!!!!! / АкушКровотечПисьмо / Таблица кровотечения

61

Порядок Профилактики и лечения кровотечения в послеродовом периоде

• 0,5% от массы тела расценивается как физиологическая, 0,6% -пограничная, 0,7% - патологическая,

• Шоковый индекс (отношение систолического АД/пульс) – (в норме 0,5), гематокрит (в норме 35-40%).

1. опорожнить мочевой пузырь катетером

2. провести наружный массаж матки

3. холод на низ живота

4. 0,02% - 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% глюкозы в/в

5. Можно капельно 5 ЕД Окситоцина на 500 мл физ. Раствора.

Если кровотечение продолжается (до 500 мл):

1. прижать аорту к позвоночнику кулаком (как временная мера при невозможности произвести ручное обследование стенок полости матки)

2. Вызов анестезиолога-реаниматолога и мобилизация персонала

Объем вмешательства	Цель	Техника
1. Ручное обследование стенок полости матки (если кровопотеря более 0,5% от массы тела (приближается к 400 мл) под в/в обезболиванием и бимануальная компрессия матки (по показаниям). Возможна установка баллонного катетера	контроль целостности стенок полости матки и удаление частей последа + бимануальный массаж матки + бимануальная компрессия матки.	1. В стерильных перчатках 2. Войти в полость матки 3. Обследовать стенки матки и полость матки – исключить дефекты 4. Произвести бимануальный массаж матки (бережно). При сокращении матки выйти из матки. 5. Войти в передний свод кулаком и надавить на переднюю стенку матки 6. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к передней пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
2. Инфузия 0,9% -NaCL – 400 мл + 5 ЕД Окситоцина в/в капельно болюсно (за 15 мин) 3. холод на низ живота, контроль АД 4. осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов +энзапрост 2,5 мг в шейку матки (при гипотонии матки) 5. почкообразный лоток (V=750 мл) под ягодицы для контроля кровопотери 6. Продолжить инфузию 0,9% -NaCL – 400 мл + 5 ЕД Окситоцина в/в капельно в течение следующего часа или инфузию 0,9% -NaCL – 400 мл + 5 ЕД энзапроста в/в капельно в течение следующего часа

Если кровотечение продолжается (500-1000 мл, шоковый индекс больше 0,8)

6. Катетеризация 2 периферических вен (G14-16), «прикроватный тест»

7. инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 (со скоростью 100 мл/мин) в сочетании с утеротониками (окситоцин 10 ЕД+ энзапрост 10 ЕД)

8. наложение клемм по Бакшееву или Генкель-Тиканадзе на 60 – 120 мин. Возможна установка баллонного катетера

9. транексам 500 мг-1 г, контрикал 20-100 ед, при отсутствии - СЗП не менее 20 мл/кг

10. Согреть женщину, накрыть одеялом, оставить на столе с вытянутыми ногами, приподнятым ножным концом

11. Лабораторный контроль – гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, гемостазиограмма, кровь и плазма на совместимость

12. Контроль за состоянием (тонусом) матки, за кровопотерей + холод на низ живота

При продолжающемся кровотечении (1000-1500 мл, шоковый индекс 0,85-1,0) (см. табл.2):

1. Развернуть операционную

2. Предотвратить падение АД (допустимое среднее АД-60 мм рТ ст), вызванное острой массивной кровопотерей. При необходимости – симпатомиметики, глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг в/в)

3. Не ждать лабораторных результатов и перелить СЗП в/в струйно 10-15 мл/кг (достаточно быстро)

4. Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея

5. Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 (допустимое среднее АД-60 мм рТ ст)+ГЭК (130/04) 6%-400 мл

6. Оксигенотерапия, контроль сатурации крови, коагулогический контроль

7. Оценить полученный лабораторный контроль (1500 мл – это рубеж перехода в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома)

8. если кровопотеря достигла 1500 мл и кровотечение продолжается – нижнее-срединное чревосечение с перевязкой маточных сосудов.

9. При отсутствии эффекта – гемостатические швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «швы, стягивающие нижний сегмент»), перевязки внутренних подвздошных артерий.

Как правило, этот объем является достаточным

При продолжающемся кровотечении (1500-2000 мл, шоковый индекс 1,0- 1,5) (см. табл.2):

В стационарах второго-третьего уровней при коагулопатических кровотечений – рассмотреть вопрос о введении рекомбинантного фактора VII (новосевен) под контролем коагулограммы.У больных высокого риска по возникновению кровотечения – использование аппарата для реинфузии аутоэритроцитов.

10. СЗП не менее 20 мл/кг массы тела в/в струйно

11. Оксигенотерапия, контроль сатурации крови, поддержание АД систолического на уровне 90 мм РТ ст.

12. При отсутствии стабилизации - катетеризация центральной вены

13. Инфузионная терапия в соответствии с показателями ЦВД и темпа диуреза.

Если почасовой диурез менее 30-40 мл/час, ЦВД менее 8-12 см водного столба – инфузионная терапия – кристаллоиды (2 л.) – 100 мл/мин:коллоиды (ГЭК (130/04) 6%- не более 1,5 л . При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин

- Гелофузин без ограничений, возможно введение перфторана.

- Если кровопотеря достигла 2000 литров (Нв ниже 80, Ht- 23%) – после биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении 3(СЗП): 1 (эр. масса)

14. Если ТВ 50-100 х 10⁹ /л – концентрат ТВ 4-6 доз (в присутствии гематологической бригады).

15. При переливании более 4 доз эр. массы – кальций глюконат 10%-5 мл на каждые 2 дозы эр. массы и плазмы.

16. При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание – СЗП не менее 20 мл/кг

17. Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям

18. При неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии – рассмотреть вопрос об эмболизации (при невозможности - экстирпации матки).

Однократной трансфузии 1-2 литров СЗП оказывается недостаточно ввиду быстрого потребления факторов свертывания, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов)!

Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

Использование аппарата для реинфузии аутоэритроцитов