29

Перечень кровотечений по МКБ-10 (XV класс)

Беременность, роды, послеродовый период

O.00 Внематочная [эктопическая] беременность

O.01 Пузырный занос

O.03 Самопроизвольный аборт

Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца

O.07 Неудачная попытка аборта

Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура

O.08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью

О.08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью

О.20 Кровотечение в ранние сроки беременности

О.44.1 Предлежание плаценты с кровотечением

О.45 Преждевременная отслойка плаценты с кровотечением

О.45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

О.46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

О.46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости

О.67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

O71 Другие акушерские травмы

O71.0 Разрыв матки до начала родов

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовой выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв шейки матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.7 Акушерская гематома таза

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, после рождения, задержка частей плодного яйца

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Симптомы акушерских кровотечений

• Выделение крови или сгустков крови из влагалища

• Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.).

• Бледность кожных покровов и слизистых

• Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма – тахикардия, аритмия, снижение артериального давления)

• Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.

• Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости)

• Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель)

Диагностика

Жалобы:

Кровяные выделения из половых путей различной интенсивности.

Слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.

Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.

Бурное шевеление, ослабление или отсутствие шевелений плода.

Анамнез:

Пациентам с кровотечением должен проводиться подробный сбор анамнеза, особое внимание должно быть обращено на :

1.Экстрагенитальные заболевания, в т.ч. тромбофилии, болезни крови. Применение антикоагулянтов, антиагрегантов, других медикаментов, наркотиков. Табакокурение.

2.Аллергии, гемотрансфузии.

3. Перенесенные операции, травмы, в том числе во время данной беременности.

4. Акушерский и гинекологический анамнез.

Оценке подлежат: особенности менструальной функции, наличие нарушений цикла, дата последней менструации;

гинекологические заболевания, операции на органах репродуктивной системы, методика проведения, течение послеоперационного периода;

течение предшествующих беременностей, родов и послеродовых и послеабортных периодов;

невынашивание беременности в анамнезе.

При подтвержденной беременности – особенности ее течения, родов, послеродового периода; подробное изучение данных лабораторно-инструментальных исследований.

5. Выявление предшествующих аналогичных эпизодов кровотечения, определение их количества, степени выраженности симптомов и давности последнего эпизода.

.6. Определение сроков беременности на основании опроса больной (дата последней менструации, данные ультразвука) и физикального обследования (биометрия, ультразвук (если имеется аппаратура и специалист, владеющий методикой)

Объективное обследование

Пациенткам с кровотечением должно выполняться подробное физикальное обследование. Особое значение имеет:

1. Оценка общего состояния женщины, объема кровопотери (визуальный метод - ошибка 30%, гравиметрический метод - ошибка 20%, измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой), расчет по объему аппаратной реинфузии.

2. Окраска и температура кожных покровов (термометрия), состояние видимых слизистых, бледность, гиперемия, наличие сыпи, в т.ч. геморрагической.

3. Оценка характеристик пульса, измерение АД, аускультация сердца. Вычисление шокового индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления). Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК 15%, индекс 1,0-30%, индекс 2,0-70% (шоковый индекс при преэклампсии оцениваться не должен).

Оценка гемодинамической стабильности:

• Ортостатические пробы (измерение пульса и давления лёжа, далее сидя, далее стоя, при увеличении пульса >20 ударов в минуту или снижении систолического или диастолического АД >20 мм рт ст при изменении положения, больная признается гемодинамически нестабильной.

• При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (>120 ударов в минуту) больная признаётся гемодинамически нестабильной.

4. Аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений

5. Пальпация и перкуссия живота (проводятся в положении пациентки лежа), выявление увеличения размеров печени, матки и др. органов, перитонеальных симптомов, места наибольшей болезненности, свободной жидкости в брюшной полости..

6. Пальпация матки, плода. Определение формы, тонуса, болезненности матки. Положения, предлежания, расположения предлежащей части плода

7. Выслушивание сердцебиения плода. Определение ритма, частоты, звучности тонов.

Осмотр акушера-гинеколога

Осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование (только после исключения предлежания плаценты).

Оценка состояния промежности, влагалища, шейки матки (расположение, длина, проходимость, консистенция), наличие гематом.

Характер выделений из шейки матки. Состояние сводов влагалища (выбухание, болезненность, асимметрия).

Пальпация матки (расположение в тазу, размеры, подвижность, консистенция). Определение состояния придатков матки (увеличение, болезненность, пастозность) и параметриев.

Инвазивные методы исследования:

Амниотомия (при подозрении на ПОНРП).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (при подозрении на внематочную беременность).

Осмотр шейки матки в зеркалах в послеродовом периоде, оценка состояния мягких тканей родового канала (для исключения травм родового канала как источника кровотечений).

Ручное обследование стенок полости послеродовой матки (для исключения разрыва матки)

Ректальное или ректо-вагинальное исследование (исключения разрыва промежности IV степени).

Максимально возможные абораторно-инструментальные и дополнительные методы обследования

1.Установление мочевого катетера, оценка почасового диуреза.

2. Анализ крови срочно (гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов)

3. Анализ мочи общий срочно

4. Забор крови для определения группы крови и Rh-фактора + определение экспресс-методом срочно

5. Проба Ли-Уайта, времени свертывания, прикроватный тест срочно

6. Уровень глюкозы в крови срочно

7. Забор крови для исследования на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С (RW, ВИЧ, HbsAg, HCV)

8. Тромбоэластограмма

9. Развернутый клинический анализ крови (время свертывания, время кровотечения, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, цветовой показатель, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина, определение количества лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, число тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов, СОЭ).

10. Коагулограмма (гемостазиограмма) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин-III, агрегатограмма, продукты деградации фибриногена и др.).

11. Биохимическое исследование крови по показаниям (белок общий и фракции, электролиты, билирубин и фракции, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ и др.).

12. Определение кислотно-основного состояния и газов крови

13. Определение центрального венозного давления.

14.Определение ХГЧ в крови или моче

15. Электрокардиограмма

16. УЗИ органов брюшной полости, матки и малого таза.

17. УЗИ матки и плода во время беременности.

18. Допплерометрическое исследование кровообращения в фетоплацентарной системе.

19. Кардиотокография.

20. Консультации смежных специалистов (по показаниям: анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, трансфузиолог, терапевт, окулист, уролог, гематолог и др.).

21. Диагностика врожденных и приобретенных нарушений свертывания в специализированной лаборатории.

22. Исследования по специальным показаниям (эхокардиография, рентгенографическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Оценка тяжести состояния

Оценка тяжести состояния с определением стадии геморрагического шока должна проводиться всем женщинам с кровотечением на каждом этапе оказания помощи на основе комплекса критериев, таких как:

• выраженность клинических симптомов

• величина кровопотери

• наличие сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний

• наличие других осложнений беременности, родов и послеродового периода (анемия, преэклампсия, осложненные и оперативные роды, инфекционно-воспалительные процессы и др.).

• состояние плода

Таблица

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Показатели Класс кровотечения

-----------------------------------------------------

1 2 3 4

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Кровопотеря (мл) 1000 1000-1500 1500-2000 2100

(% ОЦК) <*> ≤ 15 15-25 25-35 ≥ 35

(% массы тела) ≤ 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 ≥ 3,5

ЧСС/мин. N ≤ 100 100-120 120-160

Систолическое АД, N ≥ 100 80-100 ≤ 60-68

мм рт. ст. <**>

Пульсовое давление, ≤ 30 ≤ 30 Значительно

мм рт. ст. снижено

ШИ <***> 0,85-1,0 1,0-1,5 ≥ 1,5

Заполнение капилляров ≤ ≥ 2 ≥ 2 Не определяется

Частота дыхания в N ≥ 20 30-50 >50

минуту

Диурез N Снижен Олигурия Анурия

Сознание N N Беспокойство, Заторможенность,

возбуждение сопор

Тяжесть/стадия шока Нет Легкий/I Умеренный/II Тяжелый/III

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

ОЦК = масса тела x 75 мл

--------------------------------

Примечание: <*> % массы тела x 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.

<**> При исходном АД более 100 мм рт. ст.

<***> Шоковый индекс (ШИ) Алговера - ЧСС/систолическое АД.

Перечень лечебных мероприятий при акушерских кровотечениях

Мероприятия по остановке кровотечения и лечению больной проводятся одновременно.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Объем и интенсивность лечения определяются тяжестью кровопотери.

Перечень консервативных мероприятий

Консервативные мероприятия и нормализация состояния больной

1. Уложить больную, приподнять ножной конец кровати, согреть, при наличии рвоты – повернуть туловище и голову набок. Вызвать помощь.

2. Приступить к организационным мероприятиям по оказанию специализированной медицинской помощи (транспортировка, вызов бригады скорой помощи (если вне стационара) или смежных специалистов для совместного проведения лечения (в тяжелых случаях – реаниматолога, других – по показаниям). Информировать дежурных врачей стационара о транспортировке тяжелой больной к ним. В лечебном учреждении – мобилизовать всю дежурную бригаду, информировать дежурного администратора, главного врача об экстренной ситуации. Подготовка к инфузионной терапии, разворачивание операционной.

3. Катетеризация 1-2 периферических вен (диаметр не менее 14-16 G) или центральной (предпочтительно яремной) вены (при массивном кровотечении, тяжелом состоянии женщины).

4. Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При острой прогрессирующей кровопотере объемом более 500мл первые 400 мл кристаллоидного раствора переливаются струйно (при послеродовом кровотечении – с окситоцином 5 ед). Далее выбор препарата для продолжения лечения, объем и скорость его введения определяются индивидуально с учетом тяжести кровопотери, динамики клинических данных, эффективности лечебных мероприятий, результатов лабораторных исследований (табл.2).

5. Лечение основного и фоновых заболеваний (срочно, если это имеет значение для остановки кровотечения и нормализации состояния больной).

6. Введение глюкортикоидов (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке) – одномоментное введение 125-250 мг гидрокортизона для внутривенных инъекций или 60-120 мг преднизолона.

7. Введение ингибиторов фибринолиза (при необходимости сохранения беременности в 1 триместре - препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибринолизе и шоке - до 1 000 000 Ед).

8. Переливание свежезамороженной плазмы (при коагулопатии уже на начальных этапах, при исходной нормокоагуляции - см. табл.2).

9. Введение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг (при тяжелых коагулопатических кровотечениях после родоразрешения). Трансфузия эритроцитарной массы (по показаниям: Hb ниже 80г/л, Ht ниже 25%, снижение сатурации, не остановленное кровотечение и др.).

10. Аппаратная реинфузия крови (технология cell save) в процессе хирургического лечения и после него.

11. Обеспечение адекватной оксигенации (подача увлажненного кислорода, при гемодинамической нестабильности, шоке – перевод на ИВЛ).

12. Антенатальная профилактика респираторного дистресс синдрома новорожденного введением бетаметазона 12мг/сутки в\м в течение 48 часов. При отсутствии бетаметазона – дексаметазон в дозе 6 мг каждые 12 часов в/м в течение 48 часов (4 дозы).

13.Внутривенное капельное введение средств, повышающих сократительную активность матки при ее гипотонии (окситоцин 10ед на 500мл физ.раствора). При отсутствии гипертензии и тяжелой преэклампсии – для повышения тонуса матки после рождения плечиков плода и в послеродовом периоде к лечению можно добавить метилэргометрин 0.2 мг внутримышечно или в шейку/мышцу матки (можно повторять каждые 4 часа, не более 6 доз, второе и последующие введения в той же дозе можно назначать перорально)

14.Наружный массаж матки, холод на низ живота (после родоразрешения).

Таблица