Раздел I. Порядок оказания медицинской помощи при акушерских кровотечниях

Определение

Акушерское кровотечение – кровотечение из сосудов репродуктивных органов, родовых путей или плода, являющееся следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

1. Общая информация

1.1.Введение

Кровотечения в акушерстве являются одной из ведущих причин материнской смертности в развивающихся странах и значительно осложняют течение беременностей. Акушерские учреждения должны быть готовы обеспечить полный спектр мероприятий, направленных на быструю остановку акушерских кровотечений и снижение перинатальной и материнской смертности. Специалисты других профилей и средний медперсонал также должны быть в состоянии и полной готовности быстро оказать медицинскую помощь при акушерских кровотечениях в необходимых объёмах до момента доставки больной в специализированный акушерский стационар.

Первая помощь осуществляется самой женщиной (самопомощь), лицами, находящимися рядом (взаимопомощь), лицами, обязанными ее оказывать по закону (лица с медицинским образованием) или по специальному правилу (спасатели, бортпроводники и т.д.).

Элементарными знаниями и навыками (в объеме 6-ти часового первичного образовательного курса-инструктажа) по определению пульса на сонных артериях, артериального давления, частоты дыхания, проведению реанимационных мероприятий должны обладать все сотрудники организаций, которые при исполнении своих служебных обязанностей, непосредственно контактируют с массовыми потоками населения.

Проведение данного образовательного курса первичной медицинской подготовки указанных контингентов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 21 июня 1996 г. № 261 осуществляется территориальными центрами медицины катастроф с выдачей по завершению обучения свидетельства с указанием конкретных неотложных состояний, при которых обладатель справки освоил правила первой помощи.

Задачи по подготовке учебных программ школ первой помощи в области акушерства возлагаются на главного специалиста региона по акушерству, с привлечением имеющегося учебно-методического потенциала медицинских училищ, колледжей и ВУЗов, а также школ первой помощи, созданных при региональных отделениях Российского Красного Креста и региональных служб спасения.

Помощь оказывается немедленно в соответствии с ниже разработанным «Порядком оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, родах и в послеродовом периоде».

Разработка методических рекомендаций по оказанию помощи при акушерских кровотечениях во второй половине беременности, родах и в послеродовом периоде возлагается на главного внештатного специалиста Минздравсоцразвития России по акушерству и гинекологии.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Акушерские кровотечения могут быть достаточно массивными, чтобы вызвать геморрагический шок, приводящий к циркуляторным нарушениям, нарушениям микроциркуляции, гипоксии, ацидозу и необратимым изменениям в тканях. Цель лечения заключается в устранении причин, приведших к кровотечению, а также стабилизации гемодинамики и системы гемостаза.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Послеродовые кровотечения в большинстве случаев связаны с атонией матки, травмами родовых путей, неполным отделением плаценты, выворотом матки и развившейся коагулопатией и возникают непосредственно и вскоре после родоразрешения. Основными принципами терапии акушерских кровотечений являются: своевременная диагностика признаков массивной кровопотери и лечение основной причины кровотечения. Жизненные показатели матери должны оцениваться в динамике непрерывно. Дно матки должно подвергаться массажу при постоянной оценке её консистенции. Профилактическое введение 10 ЕД (в 500 мл раствора) окситоцина внутривенно достоверно снижает риск послеродовой гипотонии матки. В родильных отделениях должны быть в наличии препараты метилэргометрина, энзапроста (простагландин F2-альфа), простенона. Разрывы мягких тканей половых путей ушиваются. Если боль персистирует, больную осматривают на предмет гематомы.

При отсутствии эффекта от консервативной и медикаментозной терапии при послеродовом кровотечении следующим этапом может явиться введение в полость матки катетера Фолея с 30 милилитровым баллоном (наполняется 60-80 мл физраствора) или специального баллона для тампонады матки, эмболизация соответствующих сосудов (при наличии рентген-операционной и условий для выполнения операции). Далее приступают к оперативному лечению: перевязка маточных, маточно-яичниковых сосудов, наложение компрессионных швов на матку (B-Lynch и др.), перевязка внутренних подвздошных сосудов и экстирпация матки. Перевязка внутренних подвздошных артерий иногда оказывается неэффективной из-за богатой сети коллатералей тазовых сосудов и может отсрочить более эффективное лечение в виде экстирпации матки или сделать последующую эмболизацию невозможной.

Частота приращения плаценты увеличивается при наличии рубца на матке. Такие послеродовые кровотечения потенциально предотвратимы, если пациентка во время беременности обследована с помощью УЗИ и МРТ.

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Трансфузия эритроцитарной массы должна начинаться относительно рано, до того, как кровопотеря достигает 2% от массы тела или 25% объёма циркулирующей крови (при преэклампсии внутрисосудистый объём изначально снижен, поэтому массивное кровотечение имеет более серьёзные последствия). Трансфузия эритроцитарной массы ещё до снижения гематокрита до критически низких значений при продолжающемся кровотечении считается адекватной. При развившейся коагулопатии необходимо рано начать возмещение свёртывающих факторов введением свежезамороженной плазмы.

БЕРЕМЕННЫЕ ПАЦИЕНТКИ

Основная цель лечения акушерских кровотечений заключается в поддержании адекватной гемоперфузии тканей беременной и плода. У беременных пациенток минимально допустимым гематокритом считается 30%, поэтому снижение гематокрита ниже этого уровня при продолжающемся кровотечении требует трансфузии эритроцитарной массы. Если кровотечение остановлено и гемодинамика пациентки не вызывает опасений, гемотрансфузия должна проводиться по строгим показаниям. Рекомбинантный эритропоэтин вводится только в ситуациях, когда имеет место тяжёлая хроническая анемия при отсутствии острого кровотечения.

РОДИЛЬНИЦЫ

У родильниц с кровотечением трансфузию эритроцитарной массы начинают только в случаях анемии, олигурии (<30 мл/час) и прочих состояниях, при которых имеет место снижение перфузии тканей. В остальных случаях приём препаратов железа и компенсаторная стимуляция продукции эритропоэтина оказываются адекватными мерами коррекции анемии.

Часто развивающиеся при кровотечениях коагуляционные нарушения (истощение свёртывающих факторов) требуют трансфузии свежезамороженной плазмы. Кровопотеря, связанная с плацентарным комплексом, даже при объёме 1500 мл может вызвать серьёзные коагулопатические нарушения, что должно учитываться при назначении трансфузионной терапии.

При поступлении беременной или родильницы с массивным акушерским кровотечением в ЛПУ необходимо поставить в известность анестезиолога-реаниматолога, станцию переливания крови, иметь совмещённую по группе крови и резус-фактору кровь в достаточном количестве.

Исходя из экстренности состояний и потенциально серьёзных последствий для матери и плода, существует необходимость чёткого определения порядков оказания медицинской помощи беременным и родившим женщинам с акушерскими кровотечениями на разных этапах.